Afgørelse vedrørende ophævelse af erhvervsevnetabsforsikring grundet manglende loyal oplysningspligt

Danica fremhæver, at klageren blev observeret aktiv i over 40 timer om ugen, herunder udførende fysisk arbejde på byggepladser og i sin firmabil, hvilket modsiger hans oplysninger om 15-20 timers ugentligt administrativt arbejde og betydelige funktionsbegrænsninger. Selskabet fastholder, at klageren ikke længere opfylder betingelserne for dækning, da hans erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen, som forsikringsbetingelserne kræver. Danica har desuden taget forbehold for at kræve allerede udbetalte ydelser tilbagebetalt.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at klagerens helbredsmæssige situation ikke længere er af en sådan karakter, at hans erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet har standset ydelserne pr. 1. august 2019.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren i de to observationsperioder er set aktiv i mindst 40 timer om ugen, hvoraf en væsentlig del klart overstiger de 15-20 timer om ugen, som klageren selv har oplyst, og kan betragtes som arbejdsrelateret. Det er observeret, at klageren driver en håndværkervirksomhed med ansatte, som han leder, og at han udfører fysisk arbejde, herunder fejer og bærer værktøj og byggematerialer.

Der er en væsentlig diskrepans mellem det fremlagte observationsmateriale og klagerens egne oplysninger til selskabet om hans funktionsevne og arbejdsomfang. Klageren har oplyst, at han kan gå, stå og sidde i 15-20 minutter og køre bil i 30 minutter, hvilket ikke stemmer overens med observationerne.

Nævnet finder, at klageren har afgivet urigtige oplysninger og i væsentlig grad har tilsidesat sin loyale oplysningspligt over for selskabet. En ophævelse af forsikringsdækningen på grund af illoyal adfærd og tilsidesættelse af kontraktlige forpligtelser kræver en vis grovhed i adfærden og betydelige krav til bevismæssig henseende. Nævnet henviser til sin afgørelse i sag 91495. På baggrund af de fremlagte oplysninger er der grundlag for at anse Danicas ophævelse af erhvervsevnetabsdækningen for berettiget.

Klagerens Påstande og Argumenter

Klageren bestred PFA's påstande og anførte, at hans helbredstilstand stort set var uændret siden 2010, hvor han blev tilkendt førtidspension og erhvervsevnetabsydelser. Han forklarede, at eventuelle forbedringer skyldtes smertebehandling (herunder brug af cannabisolie og korset), vægttab og fysisk træning. Klageren mente, at PFA's observationer var misvisende og ikke retvisende for hans faktiske erhvervsevne, og han afviste at have afgivet urigtige oplysninger eller undladt at informere om forbedringer. Han rejste desuden spørgsmål ved lovligheden af PFA's overvågning, herunder påstande om brug af GPS-tracker og videooptagelser i private områder.

Observationsmateriale og Aktiviteter

PFA fremlagde observationsrapporter og videooptagelser fra perioderne 20.-24. april 2020, 19.-20. maj 2020 og 25. maj 2020. Disse viste ifølge PFA, at klageren havde et betydeligt aktivitets- og funktionsniveau, der var uforeneligt med hans oplyste lidelser. Klageren blev observeret udføre fysisk krævende aktiviteter som at håndtere tunge genstande i byggemarkeder, udføre bygge-/renoveringsprojekter hjemme og hos andre, klatre på stiger, udføre fugearbejde, og male på et skib. PFA's aktivitetsrapport opsummerede klagerens observerede aktiviteter som følger:

Klageren anførte, at arbejdet med vinduesudskiftning blev udført af venner, og at han selv kun udførte lettere opgaver. Han forklarede, at hans Facebook-opslag om nye vinduer var misforstået, og at en løbetur på Facebook var udført af hans kone med hans smartwatch. Han bestred også PFA's fortolkning af hans aktiviteter på skibet og i byggemarkeder, og henviste til, at han anvendte hjælpemidler som korset og cannabisolie til at håndtere smerter. En speciallægeerklæring fra maj 2020 bekræftede ifølge klageren overensstemmelse mellem hans subjektive klager og objektive fund.