Tvist om tab af erhvervsevne: Ophævelse af forsikring efter observation afslørede uoverensstemmelse mellem oplyst og faktisk arbejdsevne

Nævnet fandt, at klagerens helbredsmæssige situation ikke længere var af en sådan karakter, at hans erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen, som krævet i forsikringsbetingelsernes punkt 3.3. Nævnet lagde afgørende vægt på den betydelige uoverensstemmelse mellem klagerens egne oplysninger til selskabet og det indhentede observationsmateriale samt klagerens egne udtalelser til læger.

Nævnet fremhævede følgende punkter:

• Observeret arbejdstid: Klageren blev observeret med en ugentlig arbejdstid, der væsentligt oversteg halv tid, og som var i klar modstrid med hans oplysning om kun at arbejde 6 timer om ugen og aldrig mere end 2 timer om dagen.
• Fysisk formåen: Observationerne viste, at klageren kunne udføre fysisk krævende arbejde, herunder flyttearbejde og løft af tunge kasser, uden synlige begrænsninger. Dette modsagde hans oplysninger om betydelige fysiske begrænsninger og behov for hvile.
• Rejse som turguide: Klageren gennemførte en pakkerejse som turguide, hvilket indebar mange timers dagligt arbejde, lange busrejser og mange løft. Dette aktivitetsniveau var uforeneligt med en nedsat erhvervsevne på mindst 50 %.
• Lægejournal: Det fremgik af klagerens lægejournal, at han ved flere lejligheder i 2017, 2018 og 2019 havde oplyst at arbejde 60-80 timer om ugen.

På denne baggrund kunne nævnet ikke kritisere selskabets beslutning om at standse udbetalingerne pr. 11. december 2019.

Ophævelse af forsikringsdækning og illoyal adfærd

Nævnet bemærkede, at ophævelse af en forsikring på grund af illoyal adfærd kræver en vis grovhed og et stærkt bevisgrundlag. Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere selskabets ophævelse af forsikringen. Begrundelsen var, at klageren havde afgivet urigtige oplysninger og i væsentlig grad havde tilsidesat sin loyale oplysningspligt ved bevidst at underdrive sin arbejdsevne og sit funktionsniveau.

Tilbagebetalingskrav

På baggrund af observationsmaterialet og sagens samlede udfald fandt nævnet, at der ikke var grundlag for at kritisere selskabets krav om tilbagebetaling af ydelser for perioden juni 2019 til december 2019, hvor observationerne fandt sted og dokumenterede en væsentligt højere erhvervsevne end oplyst.

En kvinde skal tilbagebetale erhvervsevnetabserstatning efter en markant indtægtsstigning i et fleksjob, som hun burde have indset påvirkede hendes ydelser.

Parternes argumenter

• Klagerens advokat fremhæver, at afgørelsen primært er baseret på videoobservationer og overvågning, hvilket bestrides.
• Selskabets advokat beskriver klagerens helbredstilstand siden ulykken, herunder speciallægeundersøgelser og erklæringer, der dokumenterer smerter og funktionsnedsættelse.
• Selskabet har foretaget observationer af klageren, som viser et højere aktivitetsniveau end oplyst, og har indhentet en lægekonsulents vurdering, der konkluderer, at klagerens reelle funktionsniveau afviger væsentligt fra de lægelige beskrivelser.
• Selskabet mener, at klageren har tilsidesat sin loyale oplysningspligt og har derfor ophævet forsikringen.
• Klagerens advokat bestrider selskabets observationer og lægekonsulents vurderinger og mener, at de fremlagte lægelige bilag bør tillægges større vægt.