PFA Pension: Ophævelse af erhvervsevnetabsforsikring grundet påstået svig

Klageren anførte, at observationerne var øjebliksbilleder, der ikke afspejlede hans samlede helbredstilstand, og at han ofte valgte at udføre smertefulde aktiviteter af hensyn til familie. Han bestred, at hans oplysninger var urigtige, og henviste til, at han løbende havde informeret PFA om sin situation og selvstændige virksomhed.

Nævnet har gennemgået sagen og det fremlagte observationsmateriale, herunder fotos og udvalgte dele af videomaterialet. Det konstateres, at klagerens generelle erhvervsevne er væsentligt bedre, end han har oplyst til selskabet.

Nævnets vurdering af erhvervsevnen

Klageren, født i 1970'erne, blev i 2009 diagnosticeret med en medfødt ryglidelse. Selskabet har udbetalt helbredsbetingede ydelser og præmiefritagelse fra 1. januar 2010 til 1. december 2019. Selskabet stoppede udbetalingerne pr. 1. december 2019 og ophævede erhvervsevnetabsforsikringen med henvisning til, at klagerens erhvervsevne ikke længere var nedsat i dækningsberettigende grad.

Nævnet finder, at selskabet i en situation som denne skal bevise, at der er indtruffet en bedring i klagerens forhold, som medfører, at han ikke længere har et dækningsberettigende erhvervsevnetab. Selskabet har bevist, at klagerens erhvervsevne efter den 1. december 2019 ikke længere er nedsat i dækningsberettigende grad. Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet har standset udbetalingen af helbredsbetingede ydelser og stoppet præmiefritagelsen efter denne dato.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klageren under observationerne ses være aktiv i mange timer på hinanden efterfølgende dage, hvor han foretager forskellige aktiviteter, herunder ophold i forlystelsespark/indkøbscenter, kørsel i bil over længere strækninger og varetagelse af sit erhverv i flere timer. Han ses endvidere bære/løfte forskellige genstande, bukke sig forover og til siden, hoppe ned fra en stenkant og sætte sig i hugsiddende stilling. Klageren synes på videomaterialet i flere tilfælde at bevæge sig ubesværet, eksempelvis ved løft af tunge genstande og foroverbøjninger.

Ophævelse af forsikringsdækning

Nævnet har i tidligere kendelser accepteret, at en fremadrettet ophævelse af en forsikringstagers forsikring, der dækker erhvervsevnetab, kan ske i særlige tilfælde. En sådan ophævelse, med henvisning til illoyal adfærd og tilsidesættelse af kontraktlige forpligtelser, kræver en vis grovhed i adfærden og betydelige beviskrav. Nævnet henviser til sine afgørelser i sagerne 92901 og 94121.

Afgørelse

Nævnets flertal finder, efter en samlet vurdering af oplysningerne i observationsmaterialet om klagerens aktivitetsniveau sammenholdt med hans oplysninger herom, at selskabet ikke har bevist, at klagerens adfærd har en sådan grovhed, at selskabet har handlet så groft illoyalt, at selskabet kan ophæve klagerens erhvervsevnetabsforsikring. Mindretallet finder, at observationsmaterialet er tilstrækkeligt bevis for, at klagerens adfærd er af en sådan grovhed, at selskabet var berettiget til at ophæve forsikringen, idet der er betydelige uoverensstemmelser mellem klagerens besvarelse af funktionsskemaer og det observerede funktionsniveau.

Der træffes afgørelse efter stemmeflertallet.

Selskabet, PFA Pension, skal anerkende, at det ikke kan ophæve klagerens erhvervsevnetabsforsikring. Klageren får i øvrigt ikke medhold, og klagegebyret tilbagebetales.

En kvinde skal tilbagebetale erhvervsevnetabserstatning efter en markant indtægtsstigning i et fleksjob, som hun burde have indset påvirkede hendes ydelser.

Selskabets handlinger og begrundelse

Efter ca. 15 års udbetalinger sendte PFA i 2017 opfølgnings- og funktionsskemaer til klageren. I oktober 2018 meddelte PFA, at de ville standse udbetalingerne og ophæve forsikringsdækningen pr. 1. november 2018 og 1. december 2018. Begrundelsen var, at overvågningsmateriale fra august-september 2018 viste, at klageren havde afgivet urigtige oplysninger om omfanget af sin nedsatte erhvervsevne. PFA henviste til, at klageren ikke brugte krykker/stok under observationerne, bevægede sig upåfaldende, og udførte aktiviteter som at skifte sko ubesværet, gå længere vandreture i ujævnt terræn, køre bil over lange distancer, handle ind og færdes i shoppingcentre, hvilket var uforeneligt med hans oplyste funktionsniveau.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstod, at PFA ikke var berettiget til at standse dækningen eller ophæve forsikringen, og krævede genoptagelse af sagen samt dækning fra 1. november 2018. Han anførte, at hans helbredstilstand var forværret grundet slitage over 20 år, og at overvågningsmaterialet var øjebliksbilleder, der ikke afspejlede hans generelle aktivitetsniveau eller behov for hvile. Han forklarede, at turen til vandfaldet var en usædvanlig aktivitet, der medførte smerter. Han fastholdt, at hans oplysninger om brug af hjælpemidler efter behov var korrekte, og at selskabet ikke havde godtgjort en bedring i hans helbredstilstand, der kunne berettige ophør af dækningen. Klageren henviste til fast ankenævnspraksis, der kræver, at selskabet godtgør en bedring for at ophæve dækning efter langvarige udbetalinger. Han bestred, at der var tale om svigagtige oplysninger, og henviste til, at selskabet i 2002 tilkendte dækning med viden om hans begrænsninger.

Selskabets modargumenter

PFA fastholdt, at klageren bevidst havde afgivet urigtige oplysninger og tilsidesat sin loyale samarbejds- og oplysningspligt. De mente, at observationerne var repræsentative for klagerens faktiske aktivitets- og funktionsniveau, som var markant højere end det oplyste. PFA afviste klagerens forklaring om, at aktiviteterne var usædvanlige eller medførte øgede gener, og henviste til, at klageren ikke blev observeret med hjælpemidler. PFA argumenterede, at den manglende brug af krykker/stok, de lange vandreture og bilkørsel, samt ubesværet skift af sko, var eksempler på tilsidesættelse af kontraktlige forpligtelser. PFA fastholdt, at de havde løftet bevisbyrden for, at klagerens erhvervsevne ikke længere var nedsat i dækningsberettigende grad, og at der var grundlag for at ophæve forsikringen.