Sag om ophør af udbetaling af invalidepension og krav om tilbagebetaling efter overvågning af forsikringstager

Parternes påstande og argumenter

Klageren fastholder, at hans helbreds- og erhvervsmæssige situation har været uændret siden 2010, og at den eneste ændring er, at han har opholdt sig mere på arbejdspladsen af personlige årsager uden at udføre arbejde. Han bestrider, at der er diskrepans mellem hans oplysninger og selskabets observationer, og anfører, at han har handlet loyalt. Han mener, at selskabet er uberettiget til at kræve tilbagebetaling og ophæve forsikringen.

Selskabet fastholder, at Klageren bevidst har afgivet misvisende oplysninger og fortiet relevante forhold, og at hans erhvervsevne er markant bedre end angivet. Selskabet mener, at Klageren har handlet illoyalt og dermed har tilsidesat sine kontraktlige forpligtelser, hvilket berettiger ophævelse af forsikringen og tilbagebetaling af ydelser.

Ankenævnet har behandlet sagen og finder, at der er væsentlige uoverensstemmelser mellem Klagerens oplysninger om hans helbred og erhvervsevne og det fremlagte observationsmateriale.

Ankenævnets vurdering af erhvervsevne og illoyalitet

Nævnet lægger vægt på, at Klageren i videomaterialet og observationsrapporten ses have et aktivitetsniveau og udføre bevægelser, der ikke stemmer overens med de oplysninger, han har givet til læger og selskabet. Klageren fremstår ubesværet og med fri bevægelighed, og ses arbejde med armene over skulderhøjde samt på forskellige tidspunkter af dagen uden at fremstå smerteforpint eller påvirket.

Det er dokumenteret, at Klageren har opholdt sig på arbejdspladsen i et omfang, som væsentligt overstiger de 12,5 timer om ugen, han har oplyst at kunne arbejde. Nævnet bemærker, at Klageren herved har bragt sig i en bevismæssig vanskelig situation.

Nævnet finder, at Klagerens funktionsniveau fremstår bedre end det, der fremgår af sagens øvrige oplysninger, herunder speciallægeerklæringer og de erklæringer, som Klageren har udfyldt og fremsendt til selskabet.

OSINT-rapporten, der viser opslag på sociale medier om Klagerens fritids- og erhvervsaktiviteter, understøtter nævnets vurdering af, at Klagerens angivelser om smertegener og en betydeligt reduceret erhvervsevne ikke er i overensstemmelse med de faktiske forhold.

Ophævelse af erhvervsevnetabsforsikringen

Nævnet bemærker, at det ved tidligere kendelser har tiltrådt, at der i særlige tilfælde kan ske en fremadrettet ophævelse af en forsikringstagers forsikring, som dækker erhvervsevnetab. En sådan ophævelse kræver, at forsikringstageren har handlet illoyalt og tilsidesat sine kontraktlige forpligtelser, og at adfærden har en vis grovhed, ligesom der stilles betydelige krav i bevismæssig henseende.

Nævnet finder, at det fremlagte observationsmateriale udgør tilstrækkeligt bevis for, at Klagerens adfærd er af en sådan grovhed, at selskabet med henvisning til, at Klageren har handlet groft illoyalt i forhold til sine kontraktlige forpligtelser, er berettiget til at ophæve Klagerens erhvervsevnetabsforsikring.

Tilbagebetalingskrav

For så vidt angår selskabets tilbagebetalingskrav, følger det af almindelige forsikringsretlige principper, at et selskab, der har udbetalt erstatning uden at være forpligtet hertil, som udgangspunkt kan kræve den udbetalte erstatning tilbagebetalt. Dette udgangspunkt kan fraviges efter princippet om condictio indebiti, hvis modtageren har været i god tro om sin berettigelse til beløbet, og det må antages, at det udbetalte er gået til underhold.

Nævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets krav om tilbagebetaling for perioden 20. april 2021 til 31. oktober 2021. Det fremlagte observationsmateriale har dokumenteret, at Klageren i hvert fald i denne periode har arbejdet i et sådant omfang, at han var i ond tro med hensyn til sin berettigelse til at oppebære ydelser fra erhvervsevnetabsforsikringen.

Konklusion

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Selskabets undersøgelser og observationer

Skandia blev opmærksom på uoverensstemmelser, da klagerens lægejournaler viste, at han ved flere lejligheder havde oplyst at arbejde mellem 60 og 80 timer om ugen. En internetsøgning afslørede desuden, at klageren arbejdede som rejseguide. Selskabet iværksatte derfor observationer i flere perioder i 2019.

Observationerne viste, at klageren:

• Arbejdede væsentligt længere dage i sit fleksjob end oplyst, herunder med fysisk krævende opgaver som aflæsning af lastbiler.
• Fungerede som turguide på en 8-dages busrejse til Sydeuropa, hvor han arbejdede over 88 timer med at servicere gæster, håndtere bagage og organisere turen uden tegn på træthed eller fysiske begrænsninger.
• Opholdt sig på sin arbejdsplads i mange timer og efterfølgende tog i spillehal i stedet for at tage hjem og hvile, som han havde beskrevet som nødvendigt.

Parternes argumenter

Klageren fastholdt, at hans erhvervsevne var nedsat med mindst 50 %, hvilket var bekræftet af en speciallægeerklæring og kommunens vurdering af hans fleksjob. Han forklarede de høje timetal i lægejournalen som "ønsketænkning" og fejlskrifter. Han mente, at selskabet udelukkende baserede sin afgørelse på udvalgte observationer og ignorerede hans reelle helbredstilstand.

Skandia argumenterede, at observationerne og klagerens egne udtalelser til læger utvetydigt beviste, at han ikke havde et erhvervsevnetab på mindst halvdelen. Selskabet mente, at klageren bevidst havde afgivet groft urigtige oplysninger og dermed handlet illoyalt, hvilket berettigede både ophør af ydelser, tilbagebetalingskrav og ophævelse af forsikringen.