Velliv: Ophør af udbetalinger og ophævelse af forsikringsdækning ved erhvervsevnetab

For Virksomhed 3 viser regnskabstallene en betydelig vækst i nettoomsætningen:

Selskabet konkluderer, at klagerens indtjeningsevne overstiger grænsen for dækningsberettiget nedsat erhvervsevne, uanset helbredstilstand.

Observationer

Selskabet foretog observationer af klageren over 10 hverdage i december 2018 og januar 2019. Observationerne viste, at klageren samlet præsterede 72 aktive timer (formodet 89 aktive timer). Klageren blev observeret i arbejdstøj, kørende i firmabil, instruerende ansatte, og på byggepladser. Dette står i direkte modstrid med klagerens oplysninger om 0 timers ugentlig arbejdstid og fuldtidssygemelding.

Klagers bemærkninger og modargumenter

Klagerens advokat har anført, at videooptagelserne ikke dokumenterer, at klageren arbejder. Det hævdes, at bilen er privat, og at kørsel alene ikke beviser arbejde. Klagerens ægtefælle har forklaret, at familiefirmaet også fungerer som et hjem og tryghedssted, og at klagerens aktiviteter var for at opnå indre ro og psykisk bedring. Det anføres, at klageren har fulgt læge- og psykologinstrukser, og at selskabets materiale mangler en sammenhængende lægelig/psykologisk vurdering. Klageren har desuden anført, at selskabet ikke har fremlagt en lydfil af en telefonsamtale, hvor klageren angiveligt bad om assistance.

Selskabets svar på klagers bemærkninger

Selskabet fastholder, at det påhviler forsikringstageren at bevise dækningsberettigelse, jf. dommen FED.2009.6V. Selskabet mener, at det fremlagte materiale, herunder økonomiske oplysninger og observationer, dokumenterer, at klageren arbejder mere end fuld tid. Selskabet afviser, at klagerens bil er privat, har betydning for vurderingen af erhvervsevnen. Selskabet bemærker, at klagerens oplysninger om 0 timers arbejdstid er i modstrid med observationerne. Selskabet har ikke optaget telefonsamtaler, men har fremsendt skriftlige notater. Selskabet afviser, at nye lægelige oplysninger ændrer vurderingen af illoyalitet eller manglende dokumentation for erhvervsevnetab.

Nævnet har efter en samlet vurdering fundet, at klageren ikke får medhold i sin klage. Nævnet har lagt vægt på, at der er betydelige uoverensstemmelser mellem de gener, som klageren har oplyst til selskabet, læger og kommune, og de aktiviteter/det aktivitetsniveau, der er beskrevet og ses i det fremlagte videomateriale og observationsrapporterne. Observationsmaterialet viser, at klageren har præsteret samlet 72 aktive timer (formodet 89 aktive timer) fordelt på 10 arbejdsdage. Klageren er observeret i arbejdstøj, på byggepladser, instruerende ansatte, kørende i firmabil med firmalogo og medbringende værktøjskasse. Nævnet finder, at det fremlagte observationsmateriale dokumenterer, at klagerens generelle erhvervsevne er væsentlig bedre, end hvad han har oplyst til selskabet, og at klageren herved har bragt sig i en bevismæssig vanskelig situation. Klagerens indtjeningsevne, som fremgår af regnskaberne, overstiger langt halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder, hvilket betyder, at det økonomiske kriterium for dækning ved nedsat erhvervsevne ikke er opfyldt. Nævnet bemærker, at det ved tidligere kendelser har accepteret, at der i særlige tilfælde kan ske en fremadrettet ophævelse af en forsikringstagers forsikring, som dækker erhvervsevnetab. En sådan ophævelse af forsikringsdækningen med henvisning til, at forsikringstageren har handlet illoyalt og har tilsidesat sine kontraktretlige forpligtelser, kræver en vis grovhed i den udviste adfærd, ligesom der må stilles betydelige krav i bevismæssig henseende. Nævnet henviser til sine afgørelser i sagerne AK 92901 og AK 94121. På den baggrund og efter en samlet vurdering finder nævnet, at det fremlagte observationsmateriale er tilstrækkeligt bevis for, at klagerens adfærd er af en sådan grovhed, at selskabet med henvisning til, at klageren har handlet illoyalt i forhold til sine kontraktlige forpligtelser, er berettiget til at ophæve klagerens erhvervsevnetabsforsikring ved pensionsordning 1, 2 og 3. Ophævelsen af forsikringsdækningerne ved nedsat erhvervsevne samt fritagelse for indbetaling er gennemført per 1. februar 2019. Selskabet har pr. 1/2 2019 stoppet udbetalingen af løbende helbredsbetingede ydelser og ophævet forsikringsdækningen ved nedsat erhvervsevne samt præmiefritagelse.

• Februar 2016: Selskabet ophørte ydelserne, da klagerens erhvervsevne ikke længere blev anset for nedsat med 2/3.
• August 2017: Efter klage genoptog selskabet ydelserne, idet klagerens helbredstilstand blev vurderet som stationær og uændret.
• September 2017: Selskabet trak tilsagnet tilbage, idet det blev anført, at klageren ved en fejl ikke havde fået indregnet sine indtægter, og at han ikke opfyldte de økonomiske kriterier for dækning. Selskabet henviste til årsrapporter, der viste betydeligt overskud og udbytteoverførsler til klagerens holdingselskab.

Selskabets undersøgelser og påstande

Selskabet foretog "open source"-undersøgelser og fysiske observationer i februar 2018. Observationerne viste, at klageren arbejdede ca. 27 timer om ugen, hvilket var markant mere end de 6-8 timer, klageren havde oplyst. Selskabet påstod, at klageren havde handlet illoyalt ved at give urigtige oplysninger om sin arbejdstid og indtægtsforhold, hvilket berettigede til ophævelse af forsikringerne og et tilbagebetalingskrav. Selskabet henviste til, at klagerens indtægter i årene 2014-2016 oversteg den grænse, der berettiger til forsikringsdækning, og fremlagde følgende data:

Selskabet henviste desuden til tidligere kendelser fra Ankenævnet for Forsikring, herunder AK 82.785 og 91532, samt domme som FED 2009.6 V, FED 2009.9 V og FED 2011.230 Ø, som støtte for deres synspunkt om illoyalitet og indtægtsvurdering.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren fastholdt, at hans erhvervsevne fortsat var nedsat med mindst 2/3, og at han loyalt havde oplyst om sine forhold. Han anførte, at hans helbredstilstand ikke var bedret som forventet i 2002-prognosen, og at de lægelige akter bekræftede dette. Observationsmaterialet blev anset for misvisende, da tilstedeværelse i virksomheden ikke var lig med faktisk arbejdstid, og at han ofte hvilede sig. Klageren bestred, at "open source"-fund (ATV-kørsel, skiløb) var relevante, da ATV'ere er handicapkøretøjer, og skiløb var korte, uregelmæssige ture. Klageren argumenterede, at hans anpartsselskabs overskud skyldtes ydelser fra selskabet og fleksjobtilskud fra kommunen, samt medarbejdernes indsats, og burde ikke indgå i vurderingen af hans personlige indtjeningsevne. Klageren bestred illoyal adfærd og tilbagebetalingskravet og henviste til Højesterets domme, herunder U.2017.2147.H. og UfR 2011.2223H, som støtte for vurderingen af erhvervsevnetab.