Klageren, født i 1970'erne og uddannet sygeplejerske, klager over PFA Pensions afvisning af dækning for tab af erhvervsevne. PFA Pension afviser dækning, da de mener, at klageren ikke har bevist en dækningsberettigende nedsættelse af erhvervsevnen. Subsidiært anfører selskabet, at klagerens erhvervsevnetab skyldes en subjektiv lidelse, som er undtaget fra dækning ifølge forsikringsbetingelsernes § 13, stk. 2. Endeligt forbeholder selskabet sig retten til at gøre urigtige oplysninger gældende, da klageren ved forsikringens tegning ikke oplyste om sine lænderyggener og psoriasis.
Sagens baggrund
Klageren arbejdede som sygeplejerske frem til 2002, hvorefter hun måtte stoppe pga. rygsmerter.
I 2009 tog klageren en kandidatuddannelse og arbejdede fra 2010 til 2014 som underviser.
Klageren blev fritstillet den 1. november 2014 og sygemeldt fra A-kassen den 1. december 2015.
Hun overgik til ressourceforløbsydelse pr. 1. juli 2016.
Klagerens argumenter
Klageren anfører, at hun i 2007 blev diagnosticeret med psoriasisgigt, og at hendes rygsmerter har gjort arbejdet som sygeplejerske uholdbart.
Hun oplevede en forværring af smerterne i 2014 og har siden oplevet nye smerter i fødder, albuer, håndled, hænder og nakke samt hovedpine.
Hun sygemeldte sig i december 2015 pga. kognitive problemer.
Klageren mener, at PFA bør lægge vægt på speciallægevurderingerne, som PFA selv har rekvireret, der entydigt beskriver hendes tilstand, prognose og funktionsevne.
Selskabets argumenter
PFA Pension anfører, at forsikringen dækker løbende udbetaling ved nedsat erhvervsevne, hvis den generelle erhvervsevne er nedsat med henholdsvis halvdelen eller en tredjedel af helbredsmæssige årsager.
Selskabet mener, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at hendes erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad.
PFA Pension henviser til, at klagerens gener startede allerede i 1996, og at hun ikke har oplyst om sine lændesmerter og psoriasis ved tegning af forsikringen i 2001.
Selskabet mener, at klagerens lidelse er omfattet af undtagelsen for subjektive lidelser i forsikringsbetingelsernes § 13, stk. 2.
Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold, da det ikke er bevist, at hverken den fagrelaterede eller generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen.
Begrundelse for afgørelsen:
Nævnet lægger vægt på, at oplysningerne om klagerens symptomer og gener primært baseres på klagerens egne subjektive beskrivelser.
Der foreligger ikke lægelige oplysninger, der viser en yderligere forværring af klagerens tilstand siden 2014, som kunne begrunde en fuldtidssygemelding.
En speciallæge i reumatologi har i et journalnotat fra 15/6 2015 noteret, at klagerens gigtsygdom synes at være i ro, og at hendes gener i bevægeapparatet kun i mindre grad synes at være inflammatorisk betingede. Lægen anbefalede forsigtig træning og vægttab.
Klageren arbejdede fuld tid som underviser frem til sin fritstilling i 2014.
Der foreligger ikke oplysninger om, at der i et kommunalt afklaringsforløb er taget hensyn til relevante skånehensyn i form af vekslen mellem stillesiddende og motorisk arbejde.
Klageren har selv oplyst, at hun har mistet motivationen for at vende tilbage til arbejdsmarkedet.
Denne sag omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling ved tab af erhvervsevne og reetablering af forsikringsdækning efter et trafikuheld og efterfølgende helbredsproblemer.
Sagens faktiske omstændigheder
Klageren havde en pensionsordning med PFA Pension, der inkluderede en erhvervsudygtighedsforsikring med dækning på 40% af den dækningsgivende løn, udbetalt ved nedsættelse af erhvervsevnen på mindst halvdelen. Den 12. januar 2016 var klageren involveret i et trafikuheld, hvor hun pådrog sig piskesmæld og svær hjernerystelse. Efter ulykken var hun fuldt sygemeldt fra 12. januar 2016 til 10. april 2016, hvorefter hun genoptog arbejdet delvist med 8 timer om ugen. I august 2016 raskmeldte hun sig og opsagde sin stilling hos arbejdsgiveren, men beholdt en tilknytning med få timers arbejde om ugen. Samtidig påbegyndte hun et opkvalificeringsforløb med henblik på en videregående uddannelse. Klageren blev på ny sygemeldt den 1. december 2017, og i august 2018 blev der aftalt en 13-ugers virksomhedspraktik.
Patient havde ikke ret til tilskud til tandpleje som følge af diagnosen systemisk sklerodermi. Sygdommen er ikke en medfødt sjælden sygdom, men alene en sjælden autoimmun gigtsygdom. Patienter med sklerodermi kan derfor ikke få tilskud til tandpleje.
Kvantitativ analyse af tilgangen til førtidspensionsområdet
Beskæftigelsesministeriet har i en tværministeriel analyse undersøgt, hvorfor tilgangen til førtidspension er steget væsentligt de seneste ti år, og set nærmere på, hvem der tilkendes førtidspension.
Parternes hovedpåstande og centrale argumenter
Klagerens påstande:
Hovedpåstand: Klageren bør opnå medhold i, at hun er berettiget til udbetaling og præmiefritagelse ved tab af erhvervsevne fra karensperiodens ophør den 31. maj 2016 og frem.
Subsidiær påstand: Reetablering af forsikringsdækning med oprindelig dækning via egen indbetaling frem til ny sygeperiode 1. december 2017 og herefter udbetaling ved tab af erhvervsevne og præmiefritagelse i overensstemmelse med oprindelig dækning.
Mere subsidiær påstand: Medhold i reetablering af dækning via egen indbetaling, hvorefter endelig afklaring af arbejdsevne må afventes.
Klagerens advokat har anført, at klageren efter ulykken ikke havde mulighed for at vende tilbage til sit tidligere ansættelsesforhold og reelt burde have været sygemeldt i hele perioden fra august 2016 til december 2017. Det er desuden anført, at klagerens ændring af arbejdsområde ikke blot var en fortsættelse af jobbet på lavere timetal, men en helt anden stilling.
PFA Pensions påstande:
PFA har afvist at udbetale invalidepension, da forsikrede ikke har godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen, som krævet i forsikringsbetingelsernes punkt 6.1.1.1.1.
PFA fastholder, at det ikke er selskabets praksis at tilbyde fastholdelse af dækninger via egen indbetaling, når der er tale om en ændring i arbejdstiden under ansættelse. Selskabet har ikke tilbudt klageren at videreføre sin dækning, da hun fortsat var ansat på sin hidtidige arbejdsplads, uanset den markante nedgang i arbejdstiden.
Relevante forhold og dokumentation
Sagen indeholder omfattende lægelig dokumentation, herunder journaler fra praktiserende læge, fysioterapeutepikriser, udskrivningsrapporter fra hospitalet og speciallægeerklæringer. Disse dokumenter beskriver klagerens symptomer (smerter, hovedpine, svimmelhed, koncentrationsbesvær, kognitive vanskeligheder) og forløbet af hendes sygemelding og behandlinger. Der er også indhentet kommunale akter fra Jobcenteret vedrørende klagerens sygemelding og afklaringsforløb. Pensionsbeviset og forsikringsvilkårene af 4. august 2015 er centrale for sagens vurdering af dækningsomfang og betingelser for udbetaling og reetablering af dækning.
Beskæftigelsesministeriet
