PFA Pensions afslag på udbetaling ved tab af erhvervsevne efter trafikuheld

Relevante forhold og dokumentation

Sagen indeholder omfattende lægelig dokumentation, herunder journaler fra praktiserende læge, fysioterapeutepikriser, udskrivningsrapporter fra hospitalet og speciallægeerklæringer. Disse dokumenter beskriver klagerens symptomer (smerter, hovedpine, svimmelhed, koncentrationsbesvær, kognitive vanskeligheder) og forløbet af hendes sygemelding og behandlinger. Der er også indhentet kommunale akter fra Jobcenteret vedrørende klagerens sygemelding og afklaringsforløb. Pensionsbeviset og forsikringsvilkårene af 4. august 2015 er centrale for sagens vurdering af dækningsomfang og betingelser for udbetaling og reetablering af dækning.

Klageren får ikke medhold i sine påstande. Ankenævnet finder ikke, at klageren har bevist, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen på grund af sygdom eller ulykke, hvilket er en betingelse for dækning i henhold til forsikringsbetingelserne. Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Begrænsede objektive fund: De lægelige undersøgelser viser begrænsede objektive fund, og oplysningerne om klagerens gener er primært baseret på hendes egne beskrivelser.
• Raskmelding og uddannelsesforløb: Klageren var raskmeldt i en længere periode fra august 2016 og var i stand til at gennemføre et uddannelsesmæssigt opkvalificeringsforløb. Der er ikke tilkommet nye gener efter den 1. december 2017, som kan begrunde en forværring af erhvervsevnen.
• Manglende arbejdsprøvninger: Der er ikke gennemført arbejdsprøvninger, hvor der er taget hensyn til klagerens skånebehov.
• Transporttid: Nævnet bemærker, at klageren oprindeligt angav den lange transporttid til sit arbejde som en væsentlig årsag til opsigelsen. Nævnet vurderer, at klageren med en kortere transporttid vil være i stand til at arbejde i et større omfang.

Dækning fra 31. maj 2016

Nævnet finder, at der som følge af forsikringsbetingelsernes 6.1.3 tidligst var grundlag for dækning tre måneder efter nedgangen i løn som følge af klagerens ændrede stilling i august 2016. Da klageren fortsat modtog fuld løn indtil opsigelsen i august 2016, kan selskabet ikke pålægges at yde dækning for tab af erhvervsevne fra den 31. maj 2016.

Reetablering af oprindelig forsikringsdækning

Nævnet lægger til grund, at klageren fortsat efter august 2016 var omfattet af gruppepensionsordningen, hvorfor klagerens situation ikke er omfattet af pensionsvilkårenes punkt 1.14 om muligheder for forsikrede, der ikke længere kan være med i gruppepensionsordningen. Nævnet har ikke grundlag for at fastslå, at selskabet burde have rådgivet klageren om mulighed for privat videreførelse/indbetaling efter stillingsændringen i august 2016. Selskabets praksis er ikke at tilbyde videreførelse, når der sker ændringer af arbejdstiden, selvom klageren fortsat var ansat.

Dækning efter den 1. december 2017

Nævnet finder det ikke bevist, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter den 1. december 2017. Klagerens bemærkning om, at hun burde have været sygemeldt i hele perioden fra august 2016 til december 2017, kan ikke føre til et andet resultat.

Selskabets påstande

• PFA Pension vurderer, at klageren ikke har dokumenteret et erhvervsevnetab på mindst halvdelen efter den 1. maj 2016, hvor hun havde lønophør.
• Selskabet henviser til, at en neurologisk undersøgelse i september 2016 viste normale neurologiske forhold, og en neuropsykologisk undersøgelse den 6. november 2016 viste intakte kognitive funktioner bortset fra svingende koncentrationsevne og reduceret arbejdshukommelse.
• De fremhæver, at den objektive undersøgelse ikke understøtter klagerens oplysninger om hukommelsesvanskeligheder.

Dokumentation

• Lægeattester og journalnotater beskriver klagerens gener efter ulykken, herunder hukommelsesbesvær, koncentrationsbesvær, hovedpine, svimmelhed, træthed og lyd- og lysoverfølsomhed.
• Neuropsykologisk undersøgelse fra november 2016 viser svingende koncentrationsevne og let reduceret arbejdshukommelse.
• Oplysninger om virksomhedspraktik viser, at klageren kun har kunnet arbejde få timer om ugen.