PFA Pension mod Klager: Afslag på erhvervsevnetabsydelse og ophævelse af forsikringsdækning grundet illoyal adfærd

Selskabet argumenterede, at dette kun udgjorde et indtægtstab på 88,90 DKK, hvilket ikke opfyldte kravet om mindst 10 % nedsættelse. PFA Pension meddelte desuden, at de agtede at ophæve forsikringsdækningerne med virkning fra den 1. april 2018 på grund af svig. Dette blev begrundet med observationsmateriale (videooptagelser fra februar-marts 2018), der viste klageren udføre aktiviteter (f.eks. bære tunge indkøbsposer, lukke bildøre, pudse vinduer med højre hånd) i modstrid med hendes egne angivelser om alvorlige funktionsbegrænsninger. PFA Pension mente, at klageren havde afgivet urigtige oplysninger og tilsidesat sin loyale oplysnings- og samarbejdspligt, og overvejede politianmeldelse for bedrageri i henhold til Straffeloven § 279.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen inkluderede flere speciallægeerklæringer, kommunale akter, akter fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring samt PFA Pensions observationsrapport med videooptagelser. Klagerens advokat bestred observationsmaterialets bevisværdi og anførte, at det ikke var uforeneligt med klagerens funktionsbegrænsninger, da hun tydeligt skånede sin højre arm. Advokaten henviste også til en ny speciallægeerklæring fra AES, der bekræftede klagerens reelle smerteproblemer og invaliditet, trods PFA's observationer.

Ankenævnet for Forsikring fandt ikke grundlag for at pålægge selskabet at udbetale ydelser eller yde præmiefritagelse til klageren forud for den 1. november 2017, da hendes indtjening ikke havde været nedsat med mindst 10 % som krævet af forsikringsbetingelserne.

For perioden efter den 1. november 2017 bemærkede nævnet, at selvom speciallægeerklæringer beskrev klagerens smerter og nedsatte bevægelighed, var der betydelige uoverensstemmelser mellem klagerens angivelser af hendes gener (f.eks. en "0-arm") og de aktiviteter, der blev observeret i selskabets videomateriale. Observationsmaterialet viste klageren udføre opgaver med sin højre arm, som var i modstrid med hendes egne oplysninger om funktionsbegrænsninger. Klageren havde desuden ikke redegjort for sammenhængen mellem hendes fleksjob og de observerede aktiviteter.

Nævnet fandt på baggrund af disse uoverensstemmelser ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning for tab af erhvervsevne.

Vedrørende ophævelsen af forsikringsdækningerne henviste nævnet til, at en ophævelse baseret på illoyal adfærd og tilsidesættelse af kontraktlige forpligtelser kræver en vis grovhed og betydelige beviskrav. Nævnet vurderede, at det fremlagte observationsmateriale udgjorde tilstrækkeligt bevis for, at klagerens adfærd havde været af en sådan illoyal karakter, at selskabet var berettiget til at ophæve erhvervsevnetabsforsikringen med virkning fra den 1. april 2018. Dette er i overensstemmelse med principperne om forsikringstagerens oplysningspligt, som blandt andet fremgår af Forsikringsaftaleloven § 22.

Som følge heraf fik klageren ikke medhold.

PFA Pensions påstande og argumenter

I 2018 foretog PFA Pension videoovervågning af klageren over syv dage og yderligere observationer. På baggrund heraf ophævede PFA Pension forsikringsordningen og stoppede udbetalingerne med virkning fra den 1. november 2018. PFA Pension påstår, at klageren bevidst har afgivet urigtige oplysninger om omfanget af sin nedsatte erhvervsevne og har tilsidesat sin kontraktretlige pligt, herunder den loyale samarbejds- og oplysningspligt. Selskabet henviser til, at forsikringsbetingelserne, jf. Forsikringsaftaleloven § 2, tillader bortfald af dækning ved urigtige eller mangelfulde oplysninger.

PFA Pensions observationer viste, at klageren havde et højt funktions- og aktivitetsniveau, herunder betydelig erhvervsmæssig aktivitet, som var uforenelig med de oplysninger, hun havde givet. Klageren blev observeret aktiv i op til 9 timer dagligt over 8 arbejdsdage, herunder stående/gående på messer, støvsugning, løft af tunge genstande og bilkørsel over længere strækninger. Dette stod i skærende kontrast til klagerens egne oplysninger om, at hun kun kunne gå 15-20 minutter, havde svært ved at stå, ikke kunne bøje sig, og kun kunne løfte op til 6 kg.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren bestrider, at hun har afgivet urigtige oplysninger eller forsøgt at snyde. Hun fastholder, at hendes erhvervsevne fortsat er nedsat med mindst halvdelen, og at hun opfylder betingelserne for udbetaling og præmiefritagelse. Klageren anfører, at hendes lidelse er af en sådan karakter, at hun i perioder kan udføre aktiviteter, især under smertestillende medicin, men at dette tærer på hendes ressourcer og fører til længere perioder med inaktivitet. Hun fremhæver, at videooptagelserne kun er øjebliksbilleder og ikke viser hendes hvileperioder eller den samlede helhed af hendes tilstand.

Klageren påpeger desuden, at hun er bevilget fleksjob pr. 1. juni 2019, hvilket en udenforstående offentlig myndighed har konstateret på baggrund af en arbejdsprøvning. Hun mener, at dette bør tillægges stor bevismæssig værdi som dokumentation for en varig og fast nedsættelse af arbejdsevnen, som efter Erstatningsansvarsloven er minimum 50% ved fleksjob. Klageren argumenterer for, at selv hvis der er afgivet urigtige oplysninger, skal der være tale om meget alvorlige og væsentlige forhold, før forsikringen kan opsiges, og at en mindre afvigelse i oplyst invaliditetsgrad ikke bør medføre ophævelse, hvis betingelserne for udbetaling stadig er opfyldt.