PFA Pensions afslag på udbetaling af erhvervsevneforsikring efter trafikulykker og blodprop

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold i sagen om afslag på udbetaling af løbende erhvervsevneforsikring og indbetalingssikring.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet vurderer, at klageren ikke har tilstrækkeligt bevist, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst 50 % efter den 1. juli 2015, hvor hendes ansættelse ophørte.
• Nævnet lægger vægt på de fremlagte speciallægeerklæringer, der beskriver klagerens helbredstilstand og funktionsniveau, herunder følger efter to trafikuheld og en efterfølgende blodprop i lungen.
• Nævnet bemærker, at klageren ikke var sygemeldt umiddelbart efter ulykken i 2013, og at hun fortsatte med at arbejde 37 timer om ugen, selvom hun oplevede hukommelses- og koncentrationsproblemer.
• Nævnet fremhæver, at egen læge i en statusattest fra maj 2015 udtalte, at klagerens nakke- og skuldersmerter havde medført en betydelig belastningsreaktion, og at det typisk tager 6-8 måneder for patienter med sådanne reaktioner at vende tilbage til arbejdsmarkedet.
• Nævnet noterer sig, at en speciallæge i psykiatri i september 2015 vurderede, at klageren var i bedring og ikke udviste tegn på depression, og at hendes funktionsniveau primært var påvirket af den kroniske smertetilstand.
• Nævnet påpeger, at klageren ikke har været arbejdsprøvet i en stilling, der tager hensyn til hendes skånebehov.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren mente, at hun opfyldte betingelserne for et midlertidigt erhvervsevnetab på mindst 50 % fra foråret 2015 eller senest sommeren 2016. Hun henviste til speciallægeerklæringer, der beskrev hendes smerter og funktionsnedsættelse, herunder en oplevelse af, at hendes højre arm var en "0-arm". Klagerens advokat anførte desuden, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) havde fastsat hendes méngrad til 15 % i henhold til Arbejdsskadesikringsloven § 15, hvilket indikerede en lønnedgang på 20 %.

PFA Pensions påstand: PFA Pension afviste klagerens krav om udbetaling af ydelser, da de mente, at hun ikke opfyldte forsikringsbetingelserne for et erhvervsevnetab på mindst 50 % og en indtægtsnedsættelse på mindst 10 %. Selskabet anførte, at klageren havde modtaget fuld løn frem til fleksjobbet den 1. november 2017. PFA Pension fremlagde en oversigt over klagerens indtægt i fleksjobbet:

Selskabet argumenterede, at dette kun udgjorde et indtægtstab på 88,90 DKK, hvilket ikke opfyldte kravet om mindst 10 % nedsættelse. PFA Pension meddelte desuden, at de agtede at ophæve forsikringsdækningerne med virkning fra den 1. april 2018 på grund af svig. Dette blev begrundet med observationsmateriale (videooptagelser fra februar-marts 2018), der viste klageren udføre aktiviteter (f.eks. bære tunge indkøbsposer, lukke bildøre, pudse vinduer med højre hånd) i modstrid med hendes egne angivelser om alvorlige funktionsbegrænsninger. PFA Pension mente, at klageren havde afgivet urigtige oplysninger og tilsidesat sin loyale oplysnings- og samarbejdspligt, og overvejede politianmeldelse for bedrageri i henhold til Straffeloven § 279.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen inkluderede flere speciallægeerklæringer, kommunale akter, akter fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring samt PFA Pensions observationsrapport med videooptagelser. Klagerens advokat bestred observationsmaterialets bevisværdi og anførte, at det ikke var uforeneligt med klagerens funktionsbegrænsninger, da hun tydeligt skånede sin højre arm. Advokaten henviste også til en ny speciallægeerklæring fra AES, der bekræftede klagerens reelle smerteproblemer og invaliditet, trods PFA's observationer.