Afgørelse om afslag på udbetaling for kritisk sygdom (blodprop i hjernen) grundet manglende varighed af neurologiske udfaldssymptomer

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, vedrørende udbetaling af forsikringssum under dækning for visse kritiske sygdomme, specifikt en blodprop i hjernen.

Sagens baggrund

Klageren blev omfattet af en pensionsordning med forsikringsdækninger pr. 1. marts 2019, som inkluderer dækning ved visse kritiske sygdomme. Den 27. januar 2022 ansøgte klageren om udbetaling af forsikringssummen på grund af en blodprop i hjernen, idet han oplyste, at de første symptomer opstod den 19. januar kl. 7, og diagnosen blev stillet den 20. januar 2022. En MR-skanning påviste et subakut infarkt i venstre basalganglieområde, vurderet som et såkaldt Minor stroke.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anførte i sit klageskema af 19. september 2022, at selskabet ikke havde inddraget en neuropsykologisk udtalelse af 26. januar 2022, som anbefalede genoptræning på grund af kognitive restsymptomer og træthed. Han mente, at selskabet burde have indhentet et notat fra vagtlægen af 20. januar 2022 (eller 19. januar 2022), hvor talebesvær og kraftnedsættelse i begge arme blev beskrevet. Klageren fastholdt, at hans symptomer havde varet mere end 24 timer, og at en misforståelse med lægen havde ført til en forkert journalføring, som han efterfølgende fik rettet. Han ønskede udbetaling af forsikringssummen til videre behandling.

Selskabets påstande og argumenter

Danica Pension afviste udbetalingen med henvisning til, at klagerens blodprop i hjernen ikke havde medført lokaliserede (fokale) udfaldssymptomer fra nervesystemet, der varede mere end 24 timer, hvilket er et kriterium i forsikringsbetingelsernes punkt 6. Selskabet lagde vægt på, at en objektiv neurologisk undersøgelse den 20. januar 2022 viste normale forhold uden neurologiske udfald, afasi eller dysartri. Selskabet bemærkede, at klagerens subjektive opfattelse af talebesvær ved den neuropsykologiske undersøgelse den 26. januar 2022 ikke kunne ændre ved de objektive fund. Træthed og diffus kognitiv påvirkning blev ikke anset for neurologiske udfaldssymptomer knyttet til en konkret læsion. Selskabet anførte desuden, at en tilføjelse i klagerens journal, der angav symptomer i mere end 24 timer, var i modstrid med tidligere objektive og subjektive oplysninger og blev tilføjet efter selskabets afslag, hvorfor den ikke kunne tillægges betydning.

Efter en grundig gennemgang af sagen finder Ankenævnet for Forsikring, at klageren ikke har bevist, at han opfylder forsikringsbetingelsernes diagnosekriterier for blodprop i hjernen. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse om afslag på udbetaling.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Journalnotat af 20. januar 2022: Det fremgår, at klageren vågnede med talebesvær den 19. januar 2022 kl. 7.00, som varede i ca. 3-4 timer. Han havde et kortvarigt tilfælde af talebesvær igen om aftenen kl. 20.00.
• Objektiv neurologisk undersøgelse 20. januar 2022: Her blev det noteret, at der var "Ingen afasi. Ingen dysartri.", "Ved objektiv undersøgelse findes intet neurologisk udfald", og at klageren oplyste, at han følte sig "velbefindende og i sin habitualtilstand".
• Neuropsykologisk undersøgelse 26. januar 2022: Notatet fra denne undersøgelse godtgør ikke, at klageren har haft lokaliserede (fokale) udfaldssymptomer fra nervesystemet, der har varet mere end 24 timer.

Ankenævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Klagerens øvrige anførsler, herunder om selskabets manglende indhentelse af notat fra lægevagten, kan ikke føre til et andet resultat.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.