Afgørelse vedrørende afvisning af dækning for kritisk sygdom (blodprop i hjernen) hos Danica Pension

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension vedrørende dækning under en forsikring for visse kritiske sygdomme, specifikt en blodprop i hjernen.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 5. april 2017 en blodprop i hovedet, som han havde oplevet den 30. marts 2017. Han blev indlagt og modtog trombolysebehandling. Danica Pension afviste den 15. maj 2017 udbetaling af dækningen, da de mente, at klageren ikke opfyldte kriterierne i forsikringsbetingelserne.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande

Klageren mener, at han er berettiget til udbetaling, da han har haft en kritisk lidelse med efterfølgende fysiske og psykiske udfaldssymptomer, som han mener er varige. Han finder selskabets afslag uretfærdigt og mener, at forsikringsbetingelsernes liste over kritiske sygdomme er unfair, da den ikke afspejler virkeligheden for patienter med blodpropper. Han har rådført sig med sin advokat, som også mener, at sagen bør tages op.

Danica Pensions påstande

Danica Pension fastholder afslaget. Selskabet anfører, at klagerens diagnose ikke opfylder kriterierne i forsikringsbetingelsernes punkt 6 om "Blodprop i hjernen eller hjerneblødning (apopleksi)". Selskabet argumenterer for, at klageren ikke har haft lokaliserede udfaldssymptomer fra nervesystemet i mere end 24 timer, og at blodproppen ikke er påvist på en CT-scanning. Selskabet skelner mellem vurdering af forhøjelse af dækning og udbetaling, hvor sidstnævnte udelukkende sker ud fra de gældende forsikringsbetingelser.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen omfatter en række journaloplysninger fra hospital og egen læge. Disse dokumenter beskriver klagerens symptomer ved indlæggelsen (nedsat kraft, styringsbesvær, føleforstyrrelser i venstre side), den iværksatte trombolysebehandling, og efterfølgende undersøgelser. Det fremgår, at klageren kort efter behandlingen var fuldstændig remitteret i forhold til sine neurologiske udfald, og at CT-scanninger ikke viste tegn på blodprop eller blødning. Klagerens advokat har henvist til tidligere kendelser fra Ankenævnet for Forsikring til støtte for sit synspunkt om, at en blodprop ikke altid kan diagnosticeres inden for de første timer på en CT-scanning, og at forsikringsbetingelsernes fortolkning er for indskrænket.

Nævnet har afgjort, at klageren ikke får medhold i sin klage mod Danica Pension. Afgørelsen er baseret på en vurdering af, om klagerens lidelse opfylder kriterierne i forsikringsbetingelsernes punkt 6 om "Blodprop i hjernen eller hjerneblødning (apopleksi)".

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Krav i forsikringsbetingelserne: Betingelserne kræver, at hjerneskaden skal give lokaliserede (fokale) udfaldssymptomer fra nervesystemet, der varer mere end 24 timer.
• Journal af 30/3 2017: Det fremgår, at klageren en halv time efter påbegyndt trombolysebehandling var fuldstændig remitteret i forhold til sine neurologiske udfald.
• Journal af 31/3 2017: Klageren fik foretaget en undersøgelse af sin funktionsevne, og det blev vurderet, at hans fysiske og kognitive niveau var habituelt.
• Tidligere episoder: Selvom klageren havde haft mindst to tilfælde de sidste 14 dage før indlæggelsen med kortvarige neurologiske udfald (snøvlende tale og nedsat kraft i venstre ekstremiteter), var disse episoder kortvarige med fuld remission.
• Manglende belæg for vedvarende symptomer: Nævnet bemærker, at der i de lægelige oplysninger ikke er belæg for, at klagerens smerter og snurren i venstre arm er en følge af den anmeldte blodprop. Derfor er der ikke grundlag for at anse symptomerne som lokaliserede (fokale) udfaldssymptomer som følge af en hjerneskade.

På baggrund af ovenstående finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hans lidelse opfylder de specifikke krav i forsikringsbetingelserne. Selskabets afslag på dækning kan derfor ikke kritiseres.