Danica Pension: Afvisning af dækning for apopleksi grundet manglende udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har tegnet en forsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme i Danica Pension. Klageren er utilfreds med selskabets afvisning af at udbetale forsikringsdækning for en anmeldt apopleksi (blodprop i hjernen).

Sagens omstændigheder

• Klageren anmeldte i februar 2014, at han havde haft flere blodpropper i hjernen med første sygedag den 14. november 2013. Diagnosen var stillet på et hospital.
• Selskabet indhentede journaloplysninger fra hospitalet og et brev fra en neurolog.
• Selskabets lægekonsulent vurderede, at betingelserne for udbetaling ikke var opfyldt.
• Klageren klagede over afgørelsen.

Selskabets argumentation

• Selskabet fastholdt sin afgørelse med henvisning til forsikringsbetingelserne, hvoraf det fremgår, at forsikringen dækker, hvis forsikrede har beskadigelse af hjernen, som medfører udfaldssymptomer fra nervesystemet af mere end 24 timers varighed, forårsaget af en forsnævring eller tillukning af en pulsåre til eller i hjernen eller en spontant opstået blodsamling i hjernen.
• Selskabet anførte, at klageren ikke havde haft udfaldssymptomer i mere end 24 timer, og at der ikke var beskrevet en spontant opstået blodsamling i hjernen.
• Journaloplysningerne viste, at klageren var kendt med et kraftigt hovedtraume 3 år tidligere, og at en MR-scanning påviste følger efter blodprop/traume af ældre dato. Det blev anført, at det var et tilfældigt fund.

Klagerens argumentation

• Klageren anførte, at han havde fået afslag på udbetaling af forsikring, selvom han havde fået udbetaling fra en anden forsikring.
• Han ønskede enten udbetaling eller en ordentlig forklaring på afslaget.
• Klageren oplyste i skadeanmeldelsen, at han havde flere blodpropper i hjernen og nu var på blodfortyndende medicin samt kolesterolsænkende medicin. Han havde ikke mærket symptomerne, men de var opdaget ved en scanning.

Yderligere lægelige oplysninger

• En reservelæge på neurologisk afdeling anførte, at der ikke var sammenhæng mellem klagerens kliniske billede og de billeddiagnostiske fund. Hele forløbet var diskuteret og konfereret med en speciallæge i neurologi.

Ankenævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere Danica Pensions afvisning af at yde forsikringsdækning. Nævnet lagde vægt på, at klageren ikke havde godtgjort, at han som følge af en blodprop i hjernen havde haft udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.