Sag om afvist ulykkesforsikring efter fald i havn – Årsagssammenhæng og forsinket lægekontakt

Selskabet har fastholdt, at de medicinske kendsgerninger ikke understøtter en alvorlig personskade, og at dækning for et ulykkesrelateret handicap ikke er mulig, da behandlingen startede for sent.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at det må anses for antageliggjort, at klageren som følge af den anmeldte hændelse kan have fået varigt mén opgjort efter regelgrundlaget i ulykkesforsikringen, der svarer til en méngrad på 5% eller derover.

Nævnet finder endvidere, at der ikke er oplysninger i sagen, der understøtter, at klagerens mén er blevet væsentligt forøget som følge af, at klageren først søgte læge den 10. august 2018, eller at méngraden i øvrigt er forøget som følge af forhold, der kan tilregnes klageren som groft uagtsomt. Selskabet er derfor ikke berettiget til at afvise at yde dækning under henvisning hertil, jf. Forsikringsaftaleloven § 124. Denne paragraf fastslår, at forsikringsselskabet kun kan reducere erstatningen, hvis forsikringstagerens grove uagtsomhed har bidraget til skaden eller dens omfang. I dette tilfælde fandt nævnet ikke bevis for, at den sene lægekontakt forværrede méngraden.

Nævnet finder, at selskabet derfor skal indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, der belyser spørgsmålet om årsagssammenhæng, og hvor méngraden fastsættes efter regelgrundlaget i ulykkesforsikringen. Selskabet skal lade denne vejledende udtalelse indgå ved en fornyet stillingtagen til klagerens anmeldelse. Eventuel erstatning forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24, som regulerer forrentning af forsikringsydelser.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på beskrivelsen af de meget omfattende skuldergener klageren har haft siden sin tilskadekomst, og at det er uklart, hvad der kan henføres til forudbestående sygdom og lidelser, og hvad der er dækningsberettigende følger af den indtrufne ulykke.

• Selskabet afviser at udbetale godtgørelse for varigt mén, da det varige mén efter ulykken er mindre end 5 %, og der ikke er årsagssammenhæng mellem klagerens gener og det anmeldte ulykkestilfælde.
• Selskabet henviser til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende udtalelse af 10. januar 2017.
• Selskabet anfører, at klageren har en ikke ubetydelig degenerativ lidelse i nakken med spinalstenose og diskusprolapser.
• Selskabet mener, at der ved falduheldet den 9. januar 2011 opstod en mindre muskelskade i skulderen, som ikke har medført de konstaterede nervefunktionsforstyrrelser.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings udtalelse

• Arbejdsmarkedets Erhvervssikring vurderer, at det varige mén er mindre end 5 %.
• De lægger vægt på, hvornår der er oplyst om hændelsen til læge og fysioterapeut.
• De finder det ikke tilstrækkeligt sandsynliggjort, at klagerens aktuelle nakke- og lænderyggener kan tilskrives hændelsen den 9. januar 2011.
• En MR-scanning fra den 2. december 2015 viste pladsmangel og prolaps i nakkehvirvlerne svarende til C3 til C7.