Afvisning af ulykkesforsikringserstatning for skulderskade efter start af græsslåmaskine

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Købstædernes Forsikring GS vedrørende dækning under en ulykkesforsikring for en skulderskade og deraf følgende varigt mén.

Sagens baggrund og hændelsesforløb

Den 25. september 2012 kom klageren til skade med sin højre skulder i forbindelse med at starte en græsslåmaskine. Hun trak hårdt i snoren, som sad fast, og mærkede et vrid i skulderen. Klageren henvendte sig første gang til sin praktiserende læge den 10. oktober 2012. Journalnotater viser et traume af højre skulder med delvis overrivning af bicepssenen og efterfølgende blokadebehandling. Klageren har gennemgået flere kikkertoperationer i skulderen, herunder i november 2012, juli 2013 og oktober 2017. Ulykken blev anmeldt til selskabet den 3. juni 2015.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker erstatning for varigt mén som følge af ulykkestilfældet.

Klagerens argumenter:

• Hun var på ulykkestidspunktet elitesportsudøver og havde ikke tidligere været udsat for skuldertraumer.
• To speciallæger (Speciallæge 1 og Speciallæge 2) har konkluderet, at der er årsagssammenhæng mellem den traumemekanisme, hun blev udsat for, og den omhandlende skade.
• Selskabets lægekonsulents vurdering er utilstrækkeligt begrundet og modsiger speciallægernes konklusioner.
• Klageren mener at have løftet bevisbyrden for årsagssammenhæng.

Selskabets påstand: Selskabet har afvist at yde forsikringsdækning.

Selskabets argumenter:

• Der er ikke årsagssammenhæng mellem det anmeldte ulykkestilfælde og klagerens nuværende gener.
• Selskabets lægekonsulent og Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) deler denne opfattelse og vurderer, at skadesmekanismen ikke er egnet til at forårsage varige skuldergener i en ellers rask skulder.
• Selskabet fastholder, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for årsagssammenhæng.

Relevante medicinske vurderinger og dokumentation

• Speciallægeerklæring (Speciallæge 1, 20. maj 2016): Konkluderer, at der er god sammenhæng mellem skaden, den medførte klinik og instabilitetsgenerne. Dog anføres det, at det er svært at vide, om skulderinstabiliteten alene skyldes uheldet eller uheldet plus de gentagne operationer.
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vejledende udtalelse (28. juni 2017): Vurderer, at klagerens varige mén som følge af ulykken er mindre end 5%. AES's lægefaglige vurdering er, at den påvirkning, klageren blev udsat for, ikke er egnet til at medføre varige skuldergener, og at generne må tilskrives andre forhold.
• Speciallægeerklæring (Speciallæge 2, 26. august 2018): Konkluderer et moderat stort og varigt mén svarende til højre skulder efter uheldet i september 2012. Anfører, at der er lægelig erfaring for, at den oplyste traumemekanisme kan udløse skader på skulderens forreste støtteapparat.

Forsikringsbetingelserne 7000.0 definerer "Ulykkestilfælde" som en pludselig hændelse, der forårsager varige mén eller død (pkt. 6.6.1). De udelukker dækning for "Sygdom" (pkt. 6.7.1) og "Forværring af følger" (pkt. 6.7.2) der skyldes forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse.

Nævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler klageren at bevise, at der foreligger forhold, som udgør en dækningsberettigende skade. Efter en gennemgang af sagen – herunder navnlig udtalelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring – finder nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at det fremgår af udtalelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, at "Det er vores lægefaglige vurdering, at den påvirkning, som [klageren] blev udsat for ved hændelsen den 25. september 2012, ikke er egnet til at medføre varige skuldergener. Det er således vores vurdering, at [klagerens] højresidige skuldergener må tilskrives andre forhold end den aktuelle hændelse".

De anførte vurderinger af spørgsmålet om årsagssammenhæng i de to fremlagte speciallægeerklæringer kan ikke føre til andet resultat.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.