Afgørelse om afvisning af ulykkesforsikringsdækning efter faldulykke

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at Købstædernes Forsikring GS har afvist at yde dækning efter et anmeldt ulykkestilfælde. Klageren faldt den 9. januar 2011 på et glat fortov og anmeldte den 21. december 2011, at han havde fået gener i nakken, venstre skulder og arm.

Klagerens påstande

• Klageren ønsker, at Købstædernes Forsikring pålægges erstatningsansvar, så hans udgifter til fysioterapeutisk behandling refunderes.
• Han finder det rimeligt, at en erstatning også kan dække eller bidrage til en eventuel behandling på et privathospital.
• Klageren mener, at der er faktuelle og menneskelige fejl i grundlaget for Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering af hans varige mén.

Selskabets argumenter

• Selskabet afviser at udbetale godtgørelse for varigt mén, da det varige mén efter ulykken er mindre end 5 %, og der ikke er årsagssammenhæng mellem klagerens gener og det anmeldte ulykkestilfælde.
• Selskabet henviser til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende udtalelse af 10. januar 2017.
• Selskabet anfører, at klageren har en ikke ubetydelig degenerativ lidelse i nakken med spinalstenose og diskusprolapser.
• Selskabet mener, at der ved falduheldet den 9. januar 2011 opstod en mindre muskelskade i skulderen, som ikke har medført de konstaterede nervefunktionsforstyrrelser.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings udtalelse

• Arbejdsmarkedets Erhvervssikring vurderer, at det varige mén er mindre end 5 %.
• De lægger vægt på, hvornår der er oplyst om hændelsen til læge og fysioterapeut.
• De finder det ikke tilstrækkeligt sandsynliggjort, at klagerens aktuelle nakke- og lænderyggener kan tilskrives hændelsen den 9. januar 2011.
• En MR-scanning fra den 2. december 2015 viste pladsmangel og prolaps i nakkehvirvlerne svarende til C3 til C7.

Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere Købstædernes Forsikring GS's afvisning af at udbetale erstatning for varigt mén, da Arbejdsmarkedets Erhvervssikring havde vurderet méngraden til under 5 %. Nævnet lagde vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering og de lægelige akter i sagen.

Som følge heraf:

Klageren får ikke medhold.