Afvisning af méngodtgørelse efter fald i spabad - Forudbestående skuldergener

Sagen omhandler en klage over Alm. Brand Forsikring A/S' afvisning af dækning under en ulykkesforsikring efter et fald i et spabad.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 28. april 2015, at hun den 27. marts 2015 var faldet i et spabad og havde slået sin højre skulder. Faldet medførte, at klageren måtte gennemgå to operationer og oplevede vedvarende smerter, nedsat bevægelighed og kraftnedsættelse i skulderen. Klageren anførte, at hun ikke kunne løfte armen over hovedet eller om på ryggen, og at smerterne var konstante.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønskede medhold i, at seneskaden i skulderen skyldtes faldet i spabadet, hvilket hun mente var bekræftet af både speciallæger og sygehuset.

Selskabets påstand: Alm. Brand Forsikring A/S afviste skaden med den begrundelse, at klagerens skuldergener alene skyldtes en forudbestående sygdom og slidgigt, og at der ikke var årsagssammenhæng mellem faldet og de aktuelle gener. Selskabet henviste til, at der ikke var fundet strukturelle skader i skulderen, der kunne tilskrives et traume.

Relevante forhold og dokumentation

• Egen læges journal: Viste, at klageren først henvendte sig en måned efter faldet, og at hun i journalen havde noteret tiltagende smerter i højre skulder i perioder over flere år før den anmeldte hændelse.
• Ultralydsscanning (29. juni 2015): Viste en betændelsestilstand i senerne omkring højre skulder og slidgigt i skulderhøjdeleddet, men ingen strukturelle skader, der kunne tilskrives et traume.
• Ortopædkirurgisk speciallægeerklæring (25. juli 2017): Angav kronisk inflammation af rotatormanchetten som den mest sandsynlige årsag til klagerens vedvarende gener, overvejende tilskrevet traumet den 27. marts 2015 og følger efter de operative indgreb.
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) udtalelse (22. marts 2018): Vurderede klagerens varige mén til mindre end 5 procent og fandt ingen årsagssammenhæng mellem faldet og de aktuelle skuldergener. Dette blev begrundet med forudbestående gener og manglende umiddelbare symptomer efter faldet.

Selskabet fastholdt sin afvisning gennem hele sagsforløbet, da de mente, at der ikke var dokumenteret årsagssammenhæng mellem klagerens skuldergener og den anmeldte hændelse.

Klageren får ikke medhold i sin klage mod Alm. Brand Forsikring A/S.

Ankenævnet har lagt vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) udtalelse af 22. marts 2018. I denne udtalelse vurderes klagerens varige mén til at være mindre end 5 procent, og det fastslås, at der mangler årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse den 27. marts 2015 og klagerens aktuelle skuldergener.

AES' vurdering er baseret på, at klageren ifølge journalmateriale har haft forudbestående gener i højre skulder i flere år, og at der ikke er dokumenteret symptomer, der er opstået i umiddelbar tilknytning til faldet. En ultralydsscanning af højre skulder fra den 29. juni 2015 viste slidgigt i skulderhøjdeleddet, hvilket lægefagligt blev vurderet som forudbestående, og der blev ikke fundet strukturelle skader, der kunne tilskrives et traume.

Nævnet finder på denne baggrund, at selskabets afvisning af at udbetale méngodtgørelse er berettiget, da méngraden er under 5 procent, og der ikke er påvist årsagssammenhæng mellem faldet og de aktuelle gener. Den fremlagte ortopædkirurgiske speciallægeerklæring af 25. juli 2017 og journalen fra sygehuset fører ikke til et andet resultat.

Det bemærkes, at forsikringsbetingelserne for ulykkesforsikringen dækker direkte følger af et ulykkestilfælde, men eksplicit undtager sygdom, udløsning af eksisterende sygdomsanlæg og forværring af følgerne af ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende eller efterfølgende opstået sygdom. Dette understøtter selskabets afvisning, da klagerens gener primært tilskrives forudbestående forhold.