Afvisning af dækning for skulderskade efter faldulykke grundet manglende årsagssammenhæng

Denne sag omhandler en klage over Alm. Brand Forsikring A/S' afvisning af dækning under en ulykkesforsikring, hvor klageren pådrog sig en skulderskade efter et fald ned ad en trappe.

Sagens baggrund

Klageren faldt den 24. juli 2021 og slog sin venstre skulder. Oprindeligt forventede han, at smerterne ville forsvinde af sig selv, men da de forværredes, søgte han læge den 13. januar 2022, næsten et halvt år efter ulykken. En røntgenundersøgelse viste nedsat bevægelighed i skulderen (50% ved udadføring, fremadføring og udadrotation). Selskabet anerkendte ulykkestilfældet, men afviste årsagssammenhæng mellem faldet og de varige gener.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren fastholder, at der er årsagssammenhæng mellem faldet og hans skuldergener. Han argumenterer for, at det er normalt for en frossen skulder at have forsinkede symptomer, hvilket forklarer den udskudte lægekonsultation. Han bestrider selskabets påstand om, at artrose, betændelse og irritationstilstande er årsag til den nedsatte bevægelighed, og anfører, at han ikke tidligere har været generet af disse tilstande. Klageren mener, at selskabet og Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) ikke har forholdt sig til hans oplysninger og efterspørger dokumentation for deres påstande. Han ønsker, at hans méngrad fastsættes til mindst 5%.

Selskabets påstande og argumenter

Alm. Brand Forsikring A/S fastholder, at klagerens tilstand med altovervejende sandsynlighed skyldes slidgigtforandringer (artrose) i skulderen, og at forudbestående helbredsmæssige forhold er undtaget dækning under ulykkesforsikringen. Selskabet henviser til manglende dokumentation for strakssymptomer, idet klageren først søgte læge ca. seks måneder efter uheldet. Selskabet har indhentet udtalelser fra AES, som også vurderer, at der ikke er sandsynliggjort årsagssammenhæng, og at det varige mén er mindre end 5%.

Medicinsk dokumentation og vurderinger

Journaler fra klagerens egen læge og privathospital viser, at klageren den 13. januar 2022 havde tiltagende problemer med venstre skulder efter et fald for ca. 3/4 år siden. Røntgenundersøgelser viste krogformet acromion og ellers upåfaldende forhold uden tegn på akut skeletskade. En ultralydsscanning af 28. april 2022 viste intakt rotatorcuff, men degenerative forandringer i AC-leddet. En MR-scanning af 4. maj 2022 viste moderate AC-led artrose, diskret tendinit af supraspinatussenen og diskret bursitis subdeltoidea. Konklusionen var "sekundær frossen skulder".

En funktionsattest af 27. februar 2023 bekræftede nedsat bevægelighed i venstre skulder. Nedenstående tabel viser bevægelighedsmålingerne:

AES' vejledende udtalelser af 18. september 2023 og 5. januar 2024 fastholdt, at det varige mén var mindre end 5%, og at der ikke var årsagssammenhæng mellem generne og hændelsen grundet manglende strakssymptomer og forsinket lægekontakt.

Nævnet har gennemgået sagen og finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Klageren får derfor ikke medhold i sin klage.

Begrundelse

Nævnet bemærker, at det er klageren, der skal løfte bevisbyrden for, at en hændelse har fundet sted, og at der er en årsagssammenhæng mellem de nuværende gener og det anmeldte uheld. Dette er et almindeligt forsikringsretligt princip, som også er afspejlet i Forsikringsaftaleloven.

Ankenævnet har navnlig lagt vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vurderinger af 18. september 2023 og 5. januar 2024. AES har konkluderet, at der ikke er sandsynliggjort en årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og klagerens gener. Dette skyldes primært manglen på oplysninger om strakssymptomer, hvilket er symptomer, der opstår i forbindelse med eller umiddelbart efter den anmeldte hændelse.

Det er endvidere afgørende, at klageren først henvendte sig til lægen med sine gener den 13. januar 2022, hvilket var næsten seks måneder efter den anmeldte hændelse den 24. juli 2021. Denne forsinkelse understøtter vurderingen af manglende strakssymptomer.

Generne vurderes med overvejende sandsynlighed at skyldes andre forhold end den anmeldte hændelse, herunder forudbestående helbredsmæssige forhold som slidgigtforandringer (artrose) i skulderen, hvilket er undtaget dækning under ulykkesforsikringen ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 2.1.1.2 og 2.1.1.3. Forsikringsbetingelserne definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade, og kræver medicinsk årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden for at opnå dækning.

Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.