Tvist om ophævelse af erhvervsevnetabsforsikring og tilbagebetaling på grund af uoverensstemmelse mellem oplyst helbred og omfattende sportsaktiviteter

Data fra Strava.com viste desuden, at hun i 2018 og 2019 havde cyklet henholdsvis 4.385 km og 5.126 km samt løbet 728 km og 576 km. På baggrund af disse fund besluttede selskabet at stoppe ydelserne, ophæve policen og kræve tilbagebetaling.

Parternes centrale argumenter

Klagerens påstand: Ophævelsen og tilbagebetalingskravet er uberettiget. Hun anfører, at hendes gener er reelle og forhindrer hende i at arbejde, men at de ikke er uforenelige med sportsaktiviteter på "gode dage". Hun mener ikke at have afgivet urigtige oplysninger, da hun har oplyst, at hendes evne til at gå og cykle varierede.

AP Pensions påstand: Klageren har handlet groft illoyalt ved bevidst at afgive urigtige og vildledende oplysninger. Der er en fundamental og alvorlig uoverensstemmelse mellem hendes beskrevne lave funktionsniveau og hendes faktiske, høje aktivitetsniveau. Selskabet argumenterer, at hendes sportspræstationer beviser, at hendes erhvervsevne ikke er nedsat med de forsikringsbetingede 50 %, og at ophævelse og tilbagebetalingskrav derfor er berettiget.

Klageren får ikke medhold i sit krav om helbredsbetingede ydelser efter den 1. november 2020 og i spørgsmålet om ophævelse af erhvervsevnetabsforsikringen. Ankenævnet afviser at afgøre spørgsmålet om tilbagebetaling af allerede modtagne ydelser.

Standsning af ydelser og ophævelse af forsikring

Ankenævnet finder, at selskabet var berettiget til at standse udbetalingerne og ophæve forsikringen. Nævnet lægger afgørende vægt på de betydelige uoverensstemmelser mellem klagerens oplysninger til selskabet, læger og kommune om hendes helbredstilstand, og de fremlagte oplysninger om hendes faktiske aktivitetsniveau.

Nævnet fremhæver, at klagerens deltagelse i adskillige maratonløb, halvmaratonløb og cykelløb vidner om en ikke ubetydelig resterhvervsevne, som er uforenelig med det symptombillede, hun har beskrevet. Det fremlagte materiale dokumenterer, at klagerens generelle erhvervsevne er væsentligt bedre, end hvad der kunne antages ud fra hendes egne oplysninger.

På denne baggrund vurderer nævnet, at klagerens adfærd er af en sådan grovhed, at selskabet med rette har ophævet forsikringen med henvisning til, at klageren har handlet illoyalt og tilsidesat sine kontraktretlige forpligtelser.

Tilbagebetalingskrav

Vedrørende selskabets krav om tilbagebetaling af allerede udbetalte ydelser, som skal bedømmes efter principperne om condictio indebiti, finder nævnet det ikke muligt at træffe en afgørelse. En vurdering af, hvem der har ret, ville kræve en nærmere bevisførelse, herunder parts- og vidneforklaringer, hvilket ikke kan finde sted for nævnet.

Denne del af sagen afvises derfor i henhold til nævnets vedtægter § 4, stk. 1, jf. nævnets vedtægter § 4, stk. 3, nr. 3.

I perioden fra april 2017 til oktober 2020 foretog Velliv en internetundersøgelse (OSINT), der afslørede, at klageren deltog i omfattende fysiske aktiviteter, herunder krævende trailløb (distancer op til 21 km, flerdages events) og fitnesstræning. Velliv mente, at dette aktivitetsniveau stod i markant misforhold til klagerens angivne begrænsninger og symptomer.

Velliv påpegede også, at klagerens navn og billeder blev fjernet fra sociale medieopslag efter hendes anmodning om aktindsigt i juni 2020, hvilket selskabet tolkede som et forsøg på at skjule aktiviteter og udtryk for illoyalitet. På baggrund af disse fund og en vurdering fra selskabets lægekonsulent, der konkluderede, at klagerens erhvervsevne ikke længere var nedsat i dækningsberettigende grad, meddelte Velliv i januar 2021, at de agtede at stoppe ydelserne og ophæve forsikringen pr. marts 2021.

Klagerens advokat bestred Vellivs vurdering og påstande. Det blev anført, at Velliv ikke havde løftet bevisbyrden for en helbredsmæssig forbedring, og at klagerens aktivitetsniveau ikke uden videre kunne omsættes til erhvervsevne. Det blev fremhævet, at læger og behandlere havde anbefalet fysisk aktivitet for at lindre smerter, og at klagerens løbetider indikerede, at hun primært gik. Klageren afviste desuden, at Vellivs undersøgelser var retvisende, og anførte, at nogle billeder var fra lukkede profiler eller ikke forestillede hende.

Velliv fastholdt, at klagerens funktionsevne var markant bedre end oplyst, og at hendes illoyalitet ved at tilbageholde oplysninger og forsøge at skjule aktiviteter berettigede ophævelsen af forsikringen. Selskabet afviste at have brugt falske profiler og henviste til, at alle fund stammede fra åbne kilder.