PFA Pension vs. Forsikringstager: Ophævelse af erhvervsevnetabsforsikring grundet påstået svig

Klageren havde en erhvervsevnetabsforsikring hos PFA Pension. I december 2014 ansøgte hun om udbetalinger og præmiefritagelse som følge af et piskesmæld, nerveskader og tryk i rygsøjlen efter en trafikulykke i maj 2011. Hun oplyste at være i fleksjob, men var blevet fyret grundet sygdom. PFA bevilgede ydelser med tilbagevirkende kraft fra februar 2012.

Udbetalingerne fortsatte, og PFA foretog løbende vurderinger af klagerens erhvervsevne. I oktober 2021 meddelte PFA, at de agtede at ophæve forsikringsdækningen med virkning fra november 2021. Dette skyldtes PFA's opfattelse af, at klageren havde afgivet urigtige oplysninger om omfanget af sin nedsatte erhvervsevne og sit faktiske aktivitetsniveau.

PFA's hovedargumenter var baseret på internetundersøgelser og fysisk overvågning. Disse viste angiveligt, at klageren havde et langt højere funktions- og aktivitetsniveau end oplyst, herunder omfattende vandreture (op til 30,4 km dagligt), deltagelse i ægtefællens virksomhed (f.eks. messer og online møder) og hestehold. PFA hævdede, at klageren bevidst havde tilsidesat sin oplysningspligt og handlet illoyalt. PFA's lægekonsulent støttede denne vurdering og mente, at klagerens observerede funktionsniveau var uforeneligt med hendes rapporterede begrænsninger.

Klageren bestred at have udvist svig eller afgivet urigtige oplysninger. Hun anførte, at hendes helbredstilstand var forværret siden 2014 med tilkomst af flere kroniske diagnoser (bl.a. diabetes type 1, hjertesygdom, PTSD). Hun forklarede, at hendes svar i spørgeskemaer var baseret på udførelse af aktiviteter uden smerter, og at spørgsmålene var uklare. Hendes fleksjob i ægtefællens firma var kun 2 timer ugentligt med begrænsede opgaver, og hun mente at have informeret PFA telefonisk herom. Vandreturene var en nødvendighed for at forbedre livstruende diagnoser, og de blev udført med smerter og ofte med hjælp. Hun anførte, at overvågningen var selektiv og ikke retvisende for hendes samlede tilstand, og at PFA's lægekonsulent var inhabil og overskred sin rolle ved at "diagnosticere" ud fra videoer.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold. PFA Pension var berettiget til at standse udbetalinger og præmiefritagelse pr. 1. november 2021 og ophæve klagerens erhvervsevnetabsforsikring.

Begrundelse

• Nævnet fandt, at der var indtruffet en bedring af klagerens helbredsmæssige situation, således at hendes erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst 50 procent.
• Der var betydelige uoverensstemmelser mellem klagerens egne oplysninger i udfyldte skemaer og lægeerklæringer, og det aktivitetsniveau der fremgik af det fremlagte observationsmateriale og internetundersøgelser.
• Klageren havde i funktionsevneskema af 2. december 2014 oplyst, at hun kun kunne gå ca. 100 meter, at hun ikke kunne gå på trapper grundet skadet balance, og at hun kun kunne bøje sig forover med støtte. Hun oplyste også, at hun ikke kunne strække armene over skuldrene eller løfte noget over hovedet uden "vanvittige smerter".
• I opfølgningsskemaer fra 23. marts 2017 og 15. juni 2020 havde klageren henholdsvis oplyst, at "alt det, der tidligere er oplyst, er stadig gældende" og at hendes tilstand var "forværret".
• Observationsmaterialet viste klageren gå længere ruter, gå på trapper og bøje sig forover flere gange uden synlige begrænsninger. En video fra 18. april 2020 viste klageren danse og strække armene over skulderhøjde.
• Selvom motion utvivlsomt er godt for klageren, var omfanget og karakteren af hendes vandreture ikke forenelige med det symptombillede, der beskrives i sagens lægelige bilag og klagerens egne skemaer.
• Internetundersøgelser viste, at klageren havde lejet stande til forskellige arrangementer/messer for ægtefællens virksomhed og deltaget i arbejdsrelaterede events i udlandet.
• Klagerens adfærd blev anset for at være af en sådan grovhed, at selskabet var berettiget til at ophæve forsikringen med henvisning til illoyal adfærd og tilsidesættelse af kontraktlige forpligtelser.
• Nævnet lagde vægt på, at klageren gentagne gange var blevet orienteret om sin pligt til straks at meddele selskabet om ændringer i hendes erhvervsevne eller tilknytning til arbejdsmarkedet.