AP Pension: Ophør af udbetalinger ved erhvervsevnetab og ophævelse af forsikringsdækning

This case concerns a policyholder's dispute with AP Pension regarding the cessation of benefits for loss of earning capacity and premium exemption under a pension scheme.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren har i flere år modtaget ydelser og præmiefritagelse fra AP Pension på grund af tab af erhvervsevne. Disse ydelser og dækningen blev bragt til ophør pr. 30. juni 2019. Baggrunden for sagen er en færdselsulykke i 2015, som klageren angiver har medført vedvarende smerter i nakke, ryg, lænd, hofte og skuldre, samt hovedpine, migræne og kognitive vanskeligheder. Klageren blev sygemeldt på fuld tid efter ulykken og senere opsagt fra sit arbejde. Hun har deltaget i et jobafklaringsforløb og virksomhedspraktik og er pr. 11. marts 2020 tilkendt fleksjob med en effektiv ugentlig arbejdstid på 5 timer i henhold til Lov om Aktiv Beskæftigelsesindsats § 70 a og Lov om Aktiv Beskæftigelsesindsats § 70 c.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker, at AP Pension genoptager udbetaling af erstatning for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse. Hun anfører, at hendes erhvervsevne fortsat er nedsat i dækningsberettigende grad (mindst 1/2 eller 2/3) og at selskabets ophævelse af dækningen er uberettiget. Klageren bestrider observationsmaterialets kvalitet og relevans, idet hun mener, det viser et beskedent aktivitetsniveau med forsigtige bevægelser.

AP Pensions påstand: AP Pension fastholder, at klageren ikke opfylder betingelserne for udbetaling af ydelser og præmiefritagelse, og at der var grundlag for at bringe disse til ophør samt ophæve dækningen. Selskabet argumenterer for, at der er en markant diskrepans mellem klagerens subjektive oplysninger om helbred og funktionsniveau og det aktivitetsniveau, der er observeret via video og rapporter. Selskabets lægekonsulent har vurderet, at klagerens tab af evne til at arbejde er mindre end 50%, og at klageren har handlet illoyalt ved at give urigtige oplysninger om sin faktiske tilstand.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen omfatter flere speciallægeerklæringer (neurologisk og anæstesiologisk), der beskriver klagerens symptomer og funktionsbegrænsninger efter færdselsulykken. Disse erklæringer konkluderer, at klageren udviser et symptombillede foreneligt med Whiplash Associated Disorder (WAD) og kroniske smerter, der påvirker både fysiske og kognitive funktioner.

AP Pension har fremlagt omfattende observationsmateriale (foto, video og rapporter) fra flere datoer i 2018. Dette materiale viser klageren udføre aktiviteter som løb på løbebånd, cykling, bilkørsel, indkøb uden huskeseddel, løft af genstande over skulderhøjde, og fuld bevægelighed af nakke og ryg, hvilket selskabet anser for at være i direkte modstrid med klagerens egne oplysninger og de medicinske erklæringer.

Selskabets lægekonsulent har på baggrund af observationsmaterialet vurderet, at klagerens funktionsnedsættelser ikke er til stede i det omfang, hun har beskrevet, og at hendes tab af erhvervsevne er mindre end 50%.

Ankenævnet for Forsikring har truffet følgende afgørelse:

Selskabet, AP Pension, skal anerkende, at ophævelsen af klagerens forsikringsdækning ved erhvervsevnetab ikke er berettiget. Klageren får i øvrigt ikke medhold i sine øvrige påstande.

Begrundelse for afgørelsen

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere AP Pensions beslutning om at standse udbetalingen af helbredsbetingede ydelser pr. 30. juni 2019. Dette skyldes, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne fortsat er nedsat med mindst halvdelen, hvilket er en betingelse for dækning. Bevisbyrden for en dækningsberettigende nedsættelse af erhvervsevnen påhviler klageren.

Nævnet har lagt vægt på den markante diskrepans mellem klagerens egne oplysninger om hendes funktionsniveau, som beskrevet i funktionsskemaer og speciallægeerklæringer, og det aktivitetsniveau, der fremgår af det fremlagte observationsmateriale (video og rapporter).

Observationsmaterialet viser, at klageren udfører en række aktiviteter, der er i direkte modstrid med hendes beskrivelser af betydelige fysiske og kognitive begrænsninger. Eksempler på observerede aktiviteter inkluderer:

Nævnet bemærker, at klagerens funktionsniveau fremstår bedre i observationsmaterialet end i de øvrige sagsoplysninger.

For så vidt angår ophævelsen af forsikringsdækningen ved erhvervsevnetab, finder nævnet dog ikke, at selskabet har ført et fuldt tilstrækkeligt bevis for, at klagerens adfærd har været af en sådan grov illoyal karakter, at selskabet var berettiget til at ophæve forsikringen. Nævnet henviser til sin faste praksis, hvorefter ophævelse af forsikringsdækning på grund af illoyalitet kræver en adfærd af en vis grovhed og betydelige krav i bevismæssig henseende.