Afslag på udbetaling for kritisk sygdom (blodprop i hjernen) - Topdanmark Forsikring A/S

Klageren har en gruppelivsforsikring hos Topdanmark Forsikring A/S, der dækker visse kritiske sygdomme. Klageren anmeldte en blodprop i hjernen som en dækningsberettigende kritisk sygdom og søgte om udbetaling af forsikringssummen.

Sagens omstændigheder:

• Klageren blev indlagt i september 2014 med styringsbesvær i venstre arm.
• En CT-scanning af hjernen viste umiddelbart ingen tegn på infarkt, men en efterfølgende vurdering viste en lille hypodensitet i højre hemisfære.
• Klageren blev undersøgt af flere læger og fysioterapeuter, som ikke entydigt kunne fastslå, at der var tale om en apopleksi.
• Topdanmark afviste udbetaling med henvisning til, at klageren ikke havde fået stillet en dækningsberettigende diagnose.
• Klageren klagede over afgørelsen, men Topdanmark fastholdt afslaget.
• Selskabet har indhentet en vurdering fra Videncenter for Helbred & Forsikring, som også vurderede, at det ikke var sandsynligt, at klageren havde haft en apopleksi.

Parternes argumenter:

• Klageren anfører, at han har haft en blodprop i hjernen og har mén heraf, hvilket har ført til førtidspension.
• Klageren mener, at Topdanmark er modstridende, da de afviser dækning for kritisk sygdom, men samtidig ikke vil dække ham via rejseforsikringen på grund af en blodprop i hjernen.
• Topdanmark fastholder, at klageren ikke har fået stillet en dækningsberettigende diagnose for apopleksi, og at de medicinske kriterier for udbetaling ikke er opfyldt.
• Topdanmark henviser til vurderingen fra Videncenter for Helbred & Forsikring, som understøtter deres afslag.

Ankenævnet giver ikke klageren medhold i sagen om udbetaling af forsikringssum for kritisk sygdom.

Begrundelse for afgørelsen:

• Klageren har ikke bevist, at en akut apopleksi er påvist ved CT- eller MR-scanning.
• CT-skanningen af hjernen umiddelbart efter indlæggelsen viste ikke tegn på en akut blodprop i hjernen, og ultralydsskanning af halskarrene var normale.
• Klageren har ikke bevist, at hans gener falder ind under beskrivelsen af en apopleksi, hvor samtlige klassiske tegn på blodprop i hjernen er opfyldt, og der er blivende neurologiske følger.
• Klagerens symptomer ved indlæggelsen og efterfølgende gener er ikke klassiske for apopleksi.
• Videncenter for Helbred & Forsikring vurderer, at de initiale symptomer er ukarakteristiske for apopleksi, og eftersymptomerne var subjektive og ikke entydige for apopleksi.