Afslag på udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom (blodprop i hjernen) grundet manglende påvisning af blodprop ved scanning og manglende klassiske tegn

Klageren er omfattet af en gruppelivsforsikring med dækning for kritisk sygdom hos Topdanmark Forsikring A/S. Han klager over, at selskabet har afvist at udbetale forsikringssummen i forbindelse med en anmeldt kritisk sygdom (blodprop i hjernen).

Selskabet afviste udbetaling med henvisning til, at der ikke ved MR- eller CT-scanning er konstateret en blodprop i hjernen, og at klageren ikke har samtlige klassiske tegn på blodprop i hjernen og vedvarende objektive udfaldssymptomer fra nervesystemet af mere end 24 timers varighed. Selskabet mener derfor, at klagerens tilstand ikke opfylder betingelserne for udbetaling af forsikringssum ved blodprop i hjernen.

Sagens omstændigheder

• Klageren fik den 21/6 2007 diagnosticeret en blodprop i hjernen.
• Den 20/6 2007 blev klageren indlagt på sygehuset med hovedpine og sensibilitetsforstyrrelse i venstre underben. En neurologisk undersøgelse var normal.
• En CT-scanning viste ingen tegn på blødninger eller større rumopfyldende processer, men der var mistanke om infarkt, hvilket dog blev afkræftet efter supplerende undersøgelse.
• En MR-scanning viste normale forhold.
• En neuropsykologisk undersøgelse viste, at klagerens kognitive funktionsniveau var inden for normalområdet.
• En efterfølgende MR-scanning viste diskret kortikal atrofi, især bifrontalt.
• Klageren har vedvarende koncentrations- og hukommelsesproblemer.
• Kommunens lægekonsulent diagnosticerede klageren med demens grad I, hovedpine og tidligere blodprop i hjernen.

Klagerens påstande og argumenter

• Klageren mener, at selskabet skal udbetale summen ved kritisk sygdom.
• Han anfører, at der er klare følger efter blodprop i hjernen, og at der er en sammenhæng.
• Han henviser til, at der i hans journal er en diagnose, der bekræfter, at der har været en blodprop i hjernen (Apoplexia cerebri).
• Han mener, at den neuropsykologiske undersøgelse bekræfter blivende objektive udfaldssymptomer fra nervesystemet.
• Han henviser til tidligere sager, hvor forsikringsselskaber er blevet pålagt at udbetale erstatning ved følger efter blodprop i hjernen.
• Han anfører, at alle klassiske tegn på blodprop i hjernen er til stede, herunder tale- og føleforstyrrelser.
• Han har problemer med koncentration, tænkeevnen er langsommere, han er mere apatisk og har betydelige koncentrationsproblemer.
• Han mener, at CT-scanningen viste et kraftigt hypodent område i højre hjernehalvdel, og den seneste MR-scanning viste diskret hjerneskrumpning fortil i hjernen.

Selskabets påstande og argumenter

• Selskabet fastholder sin afgørelse om ikke at udbetale forsikringssummen.
• Selskabet anfører, at blodprop i hjernen hverken er påvist ved CT- eller MR-scanninger.
• Ved de lægelige undersøgelser kunne der hverken ved første eller anden indlæggelse påvises objektive neurologiske sygdomstegn.
• Selskabets lægekonsulenter har vurderet, at der hverken i forbindelse med CT-scanningen eller MR-scanningerne er påvist blodpropper, følger efter samme eller blødning i hjernen.
• Der er ikke konstateret objektive neurologiske sygdomstegn under forløbene i hospitalsafdelingerne.
• Samtlige klassiske tegn på blodprop i hjernen er ikke påvist.
• Klageren frembød ikke på noget tidspunkt under sine indlæggelser tegn på blivende neurologiske udfald og dermed heller ikke 'samtlige klassiske tegn på blodprop i hjernen'.
• Der er tale om gradvist indsættende neurologiske symptomer, hvilket er atypisk for apopleksi.
• Det er ikke påvist, at der er tale om demens, og ej heller, at i så fald at der er tale om demens, at denne er dokumenteret som værende opstået som følge af en blodprop i hjernen.

Efter sin gennemgang af sagen finder nævnet, at der ikke er grundlag for at kritisere, at selskabet har afvist at udbetale sum ved kritisk sygdom med henvisning til, at klageren ikke opfylder forsikringsbetingelserne vedrørende blodprop i hjernen.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.