Afgørelse om afslag på udbetaling for kritisk sygdom (apopleksi) grundet manglende tidsmæssig sammenhæng mellem symptomer og diagnose

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Livsforsikring A/S vedrørende dækning under en forsikring ved visse kritiske sygdomme. Klageren pådrog sig en blodprop i hjernen den 16. oktober 2016 og anmeldte dette til selskabet med krav om udbetaling af forsikringssummen med tillæg af renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.

Klageren gjorde gældende, at han opfyldte forsikringsbetingelsernes diagnosekriterier for blodprop i hjernen (apopleksi) med blivende følger. Han henviste til journalmateriale og MR-scanninger, der viste infarktfølger og recidiverende cerebrovaskulære episoder. En behandlende overlæge vurderede, at der retrospektivt ikke var tvivl om en akut iskæmisk apopleksi den 16. oktober 2016, som havde medført blivende følger som balancebesvær, føleforstyrrelser, øget træthed og kognitive følger. Klageren anførte desuden, at det ikke skulle komme ham til skade, at den behandlende læge initialt ikke foretog en koncentreret neurologisk undersøgelse, og at Ankenævnets praksis tillægger tidsmæssig sammenhæng mellem scanningsfund og symptomer vægt.

Topdanmark Livsforsikring A/S afviste dækning. Selskabet anførte, at klageren ikke havde dokumenteret en akut opstået beskadigelse af hjernen med samtidig opståede objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed, som krævet i forsikringsbetingelserne. Selskabet fremhævede, at den initiale objektive undersøgelse i oktober 2016 ikke viste objektive symptomer på apopleksi, og at MR-scanningen i januar 2017 ikke påviste sikre nytilkomne neurologiske udfald. Desuden påpegede selskabet, at klageren var diagnosticeret med en AV-malformation i lungerne, som ikke er dækningsberettiget, men som kan medføre lignende neurologiske symptomer. Selskabet støttede sig til vurderinger fra Videncenter for Helbred og Forsikring, der konkluderede, at der ikke var evidens for en relation mellem de varierende neurologiske udfald og de påviste cerebrale forandringer, og at den nødvendige tidsmæssige sammenhæng mellem billedfund og symptomer manglede.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin påstand om udbetaling fra forsikringen ved visse kritiske sygdomme.

Begrundelse

Ankenævnet kan ikke kritisere selskabets afgørelse på baggrund af den foreliggende lægefaglige tvivl om klagerens lidelser, gener og årsagen hertil. Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Klageren havde ikke objektive neurologiske udfaldssymptomer ved sin første indlæggelse den 16. oktober 2016.
• Klageren havde ikke objektive neurologiske udfaldssymptomer ved indlæggelsen den 10. januar 2017.
• MR-scanning af klagerens hjerne viste ingen forandringer i forhold til tidligere scanning, da klageren fik konstateret objektive neurologiske udfaldssymptomer den 12. januar 2017.
• AV malformation kan medføre lignende symptomer, og klagerens neurologiske gener blev forbedret efter operationen for AV malformation. Nævnet bemærker, at AV malformation ikke er omfattet af dækningen ved kritisk sygdom.
• Vurderingerne fra Videncenter for Helbred og Forsikring støtter selskabets afslag.

Klagerens øvrige anbringender, herunder om den undersøgende læges mulige manglende opmærksomhed på objektive neurologiske udfaldssymptomer, kan ikke føre til et andet resultat.