Afgørelse om afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (apopleksi) grundet manglende dokumentation for blivende neurologiske udfald

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en forsikring ved visse kritiske sygdomme hos Topdanmark Forsikring A/S. Klageren anmeldte en kritisk sygdom (apopleksi) og krævede udbetaling af forsikringssummen, hvilket selskabet afviste.

Klagerens påstande

• Klageren beskriver et hændelsesforløb, hvor hun den 31. august 2011 fik et slagtilfælde. Hun var ude af stand til at komme ud af sengen, og en vagtlæge blev tilkaldt.
• Hun var sengeliggende i fire døgn og søgte efterfølgende læge den 13. september 2011, som henviste hende til en ørelæge.
• En scanning den 11. november 2011 viste et lille infarkt i venstre side af hjernen, hvilket blev bekræftet af en læge den 21. november 2011. Hun blev pålagt livslang medicin.
• Klageren mener, at det er tydeligt, at hun har haft en blodprop i hjernen, og at hun derfor er berettiget til udbetaling af forsikringssummen.

Selskabets argumenter

• Selskabet afviste kravet med henvisning til, at klageren ikke opfylder diagnosekriterierne i forsikringsbetingelserne, da der ikke er dokumenteret objektive udfaldssymptomer som følge af blodproppen.
• Selskabet fremhæver, at en speciallæge i øre-næse-hals diagnosticerede klageren med 'Neuroitis vestibularis' (virus på balancenerven), som kan medføre svimmelhed, kvalme og opkastninger.
• En neurolog konkluderede efter en MR-scanning, at klageren havde haft et lille lakunært infarkt i venstre hjernehalvdel, men at der ikke var nogen lateraliserende fænomener.
• Speciallægen vurderede, at infarktet var et tilfældigt fund uden sikker patologisk valør, og at klagerens symptomer snarere skyldtes nervøsitet for en alvorlig intrakraniel lidelse.
• Selskabet har indhentet vurderinger fra to uafhængige lægekonsulenter og Videncenter for Helbred og Forsikring, som alle har vurderet, at der ikke er en sammenhæng mellem blodproppen og klagerens svimmelhed, og at der ikke er konstateret objektive neurologiske udfaldssymptomer.
• Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes § 7, stk. 3, litra I, som kræver, at hjernebeskadigelsen skal have medført blivende neurologiske udfald.

Ankenævnet fandt, efter en gennemgang af sagen og de fremlagte lægelige oplysninger, at der ikke var grundlag for at kritisere selskabets afvisning af at udbetale forsikringssummen. Nævnet lagde vægt på, at klageren ikke havde bevist, at hun opfyldte betingelserne for udbetaling i forbindelse med visse kritiske sygdomme.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.