Afslag på dækning for kritisk sygdom (hjertestop/slagtilfælde) grundet manglende opfyldelse af diagnosekrav

Klageren havde en forsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme hos Topdanmark Forsikring A/S og klagede over, at selskabet havde afvist at yde dækning for et anmeldt hjertestop.

Sagens omstændigheder

Klageren blev fundet blå i ansigtet på badeværelsesgulvet af sin samlever og blev indlagt på hospitalet. Dagen forinden havde han fået et fremmedlegeme galt i halsen og modtaget førstehjælp. Ved indlæggelsen var der mistanke om 'cerebral katastrofe', og en CT-scanning af hjernen viste intet abnormt. Senere blev det noteret, at klageren var indlagt med formodet respirations-/hjertestop, muligvis medførende manglende iltforsyning til hjernen. Klageren blev udskrevet med fortsat behandling for lungebetændelse og B-vitaminmangel.

Parternes argumenter

Topdanmark afviste dækning, da hjertestop ikke var anført på listen over dækningsberettigede sygdomme, og der ikke var påvist en blodprop i hjertet eller sikkerhed for en hjerneblødning. Klageren mente, at han havde haft et slagtilfælde (apopleksi), som var dækket af forsikringen.

Topdanmark fastholdt afslaget efter at have indhentet yderligere journaloplysninger og en vurdering fra deres lægekonsulent, som ikke fandt tegn på hjerneblødning eller blodprop i hjernen. Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne, hvor det fremgår, at diagnosen skal være stillet på en neurologisk eller neurokirurgisk afdeling, eller være bekræftet af en neurologisk speciallæge.

Klageren fastholdt, at et slagtilfælde er det samme som et hjertestop, og at han derfor var berettiget til udbetaling.

Nævnet fandt, at det ikke var sandsynliggjort, at betingelserne for udbetaling ved kritisk sygdom var opfyldt. På det foreliggende grundlag kunne nævnet derfor ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde forsikringsdækning. Derfor fik klageren ikke medhold.