Afvisning af krav om udbetaling af helbredsbetingede ydelser grundet overskredet anmeldelsesfrist

Klageren havde en pensionsordning i PFA Pension med dækning ved tab af erhvervsevne og klagede over, at selskabet havde afvist at udbetale helbredsbetingede ydelser for et anmeldt erhvervsevnetab fra april, alternativt juni 2013. Selskabet udbetalte ydelser fra 3/6 2015, men afviste udbetaling for en tidligere periode med henvisning til en 1-årig frist for fremsættelse af krav i forsikringsbetingelserne.

Klagerens påstande

• Klageren anmeldte skaden den 3/6 2015 og ønskede udbetaling med tilbagevirkende kraft til 30/4 2013 (sygemelding) eller 30/6 2013 (lønophør).
• Han anførte, at han pga. hjerteproblemer og efterfølgende depression ikke havde overblik til at anmelde skaden rettidigt.

Selskabets argumenter

• Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne, der indeholder en frist på et år for fremsættelse af krav om udbetaling ved nedsat erhvervsevne, jf. forsikringsbetingelserne afsnit C, §4, stk. 2.
• Politiken var gået i fripolice pr. 1/4 2008.
• Klageren havde modtaget policeudskrifter og var blevet oplyst om sine dækninger.
• En pensionsrådgiver havde i februar 2014 spurgt PFA om prisen på forsikringen.
• Selskabet mente, at ændringen af policen til fripolice ikke kan betegnes som indgåelse eller forlængelse af en forbrugeraftale.

Klagerens yderligere bemærkninger

• Klageren erkendte at have glemt mødet med pensionsrådgiveren og forklarede, at han var overbevist om snart at blive rask igen.
• Han appellerede til forståelse for, at hans desperate situation bevirkede, at han ikke søgte om pension rettidigt.

Selskabets yderligere bemærkninger

• Selskabet henviste til en speciallægeerklæring, der beskrev klagerens tilstand i 2013 og december 2015.
• Selskabet vurderede, at klageren var ved fuld bevidsthed og havde et netværk, der kunne hjælpe ham.

Sekretariatets forespørgsler og selskabets svar

• Sekretariatet spurgte, om der var sket ændringer af forsikringen siden 1/12 2005. Selskabet svarede, at betingelserne af 1/12 2005 var gældende.
• Sekretariatet anmodede om selskabets bemærkninger til ændringsloven nr. 523 af 6/6 2007 § 48, stk. 5, om at Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 6, alene finder anvendelse på aftaler, der indgås eller forlænges efter lovens ikrafttræden den 1/1 2008. Selskabet anførte, at der ikke var tale om en forbrugeraftale, da policen var tegnet via arbejdsgiveren.

Ankenævnet gav ikke klageren medhold. Nævnet fandt, at selskabet med rette havde afvist at udbetale helbredsbetingede ydelser før anmeldelsestidspunktet den 3/6 2015, da klageren på dette tidspunkt havde haft kundskab om de omstændigheder, der begrundede kravet i mere end et år, jf. forsikringsbetingelsernes afsnit C, § 4, stk. 2. Klagerens forklaring om den sene anmeldelse grundet hans tilstand før den 3/6 2015 ændrede ikke denne vurdering.