Afvisning af erhvervsevnetabsdækning grundet for sen anmeldelse efter ulykke

Sagen omhandler en klage over PFA Pensions afvisning af udbetaling fra en erhvervsevneforsikring som følge af et færdselsuheld.

Sagens baggrund og forløb

Klageren havde en pensionsordning oprettet den 22. september 2018 via sin ansættelse, som omfattede dækning ved tab af erhvervsevne og indbetalingssikring. Dækningen forudsatte, at helbredsmæssig erhvervsevne nedsattes med mindst halvdelen, og indtjening med mindst 10 procent, med en karensperiode på tre måneder.

Klageren blev påkørt som cyklist den 27. juni 2019 og pådrog sig en hjerneskade samt andre skader, hvilket ifølge klageren medførte forringet eksekutiv og kognitiv funktion. Klageren anfører, at hun på grund af hjerneskaden ikke var i stand til at anmelde skaden rettidigt.

Indbetalingerne til klagerens pensionsordning stoppede, og PFA fremsendte den 2. maj 2019 et fratrædelsesbrev, der informerede om mulighederne ved ophør af indbetaling. Da klageren ikke reagerede, ændrede PFA den 2. juli 2019 pensionsordningen til en indbetalingsfri ordning, hvilket betød, at forsikringerne ophørte. Pensionsvilkårene af 2. februar 2019 fastslog, at en begivenhed, der kan give ret til udbetaling, skal anmeldes inden seks måneder efter forsikringens ophør, ellers bortfalder retten til udbetaling. Fristen for anmeldelse var derfor den 31. december 2019.

Klageren kontaktede PFA telefonisk den 29. juni 2022 for at forhøre sig om muligheden for udbetaling ved tab af erhvervsevne. PFA oplyste, at forsikringen var gået i henstand den 1. april 2019, og at anmeldelsesfristen var udløbet den 31. december 2019. Klagers advokat anmodede om indsigt i sagen den 28. juni 2022, og klageren indgav formel klage til Ankenævnet den 17. maj 2023.

Parternes påstande og argumenter

Klageren kræver udbetaling af helbredsbetingede ydelser og anfører, at forsikringen var i kraft på skadetidspunktet, og at hendes hjerneskade forhindrede hende i at anmelde skaden straks. Hun oplyser, at hun først fik diagnosen senfølger efter hjernerystelse i maj 2021 og blev sygemeldt fra sit arbejde den 5. januar 2022. Klageren mener, det er urimeligt at forvente, at hun selv skulle diagnosticere sin hovedskade og håndtere papirarbejde under disse omstændigheder.

PFA har afvist dækning med henvisning til, at klageren ikke har anmeldt sit krav rettidigt i henhold til de dagældende pensionsvilkår, som kræver anmeldelse inden seks måneder efter forsikringens ophør. Subsidiært gør PFA gældende, at forsikringsbegivenheden (erhvervsevnetabet) er indtrådt efter forsikringens ophør, da klageren først blev sygemeldt i 2022. PFA fastholder, at selskabet har vejledt og informeret klageren tilstrækkeligt om anmeldelsesfristen og virkningen af indbetalingsstoppet via breve af 2. maj 2019 og 2. juli 2019.

Tidslinje over centrale begivenheder

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet har lagt vægt på, at klageren har anmeldt sit eventuelle krav om udbetaling ved tab af erhvervsevne mere end seks måneder efter forsikringens ophør den 1. juli 2019. Anmeldelsesfristen i forsikringsbetingelserne er i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 6, som fastslår, at forsikringstageren mister sin ret, hvis anmeldelse ikke sker inden for en rimelig frist, typisk seks måneder efter forsikringens ophør. Nævnet bemærker desuden, at forsikringen ikke dækker et erhvervsevnetab, der måtte indtræde efter, at forsikringen ophørte den 1. juli 2019. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.