Afgørelse om for sen anmeldelse af krav på udbetaling ved tab af erhvervsevne

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension vedrørende dækning for tab af erhvervsevne og spørgsmålet om rettidig anmeldelse af forsikringskravet.

Sagens baggrund

Klageren blev via sin tidligere arbejdsgiver omfattet af en pensionsordning med forsikringsdækning ved tab af erhvervsevne pr. 1. juni 2000. Ordningen blev ændret til en præmiefri police pr. 1. januar 2003, da indbetalingerne ophørte. Klageren har anført, at hans erhvervsevne har været nedsat siden 1. juni 2009 (første sygedag), men kravet blev først anmeldt til Danica Pension den 2. juni 2020. Klageren har desuden modtaget midlertidig udenlandsk førtidspension fra 2014, 2015 og 2016 samt dansk førtidspension fra 1. april 2014.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren har anført, at han ikke var klar over, at han havde en forsikring, og at han ikke fik besked om ændringer i forsikringsbetingelserne i 2003. Han ønsker udbetaling fra sin første sygedag, den 1. juni 2009, og mener, at de generelle forsikringsbetingelser ikke udelukker efterbetaling, selvom Danica påberåber sig en ændring i 2003, som klageren ikke blev informeret om.

Selskabets påstande og argumenter

Danica Pension fastholder, at klageren har anmeldt sit krav for sent. Selskabet anfører, at klageren var fuldt ud bekendt med pensionsordningen og dens dækninger, idet han underskrev en begæring den 20. juni 2000 og efterfølgende modtog breve med dækningsoversigter i 2002 og 2004. Selskabet oplyser, at betingelserne for dækning ved tab af erhvervsevne, herunder den 1-årige anmeldelsesfrist, ikke blev ændret, da ordningen overgik til en præmiefri police i 2003. Ifølge selskabets betingelser skal krav anmeldes inden et år efter, at forsikrede får kundskab om de omstændigheder, der begrunder kravet, og der er ikke dækning for perioden forud for anmeldelsen, hvis kravet rejses efter et år. Da klagerens krav opstod den 1. september 2009 (efter karensperioden), skulle det have været anmeldt inden den 1. september 2010. Selskabet mener derfor, at klageren kun er berettiget til udbetaling fra den 2. april 2020, hvor klageren første gang henvendte sig. Selskabet har desuden anført, at eventuelle krav, der forfaldt tidligere end tre år før sagens indbringelse for Ankenævnet (18. april 2023), er forældet i henhold til Forsikringsaftaleloven § 29, jf. Forældelsesloven § 8, jf. Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3.

Nævnet finder, at klageren ikke får medhold i sin klage. Ankenævnet lægger til grund, at klageren var bekendt med oprettelsen af pensionsordningen med forsikringsdækninger, idet klageren underskrev begæringen den 20. juni 2000. Endvidere har nævnet lagt til grund, at klageren forud for sin sygeperiode har modtaget forsikringsbetingelserne, hvoraf anmeldelsesfristen fremgår.

Ankenævnets vurdering

Klagerens forsikring blev oprettet før den 1. januar 2008. Ifølge Lov om ændring af forsikringsaftaleloven og forskellige andre love § 47, stk. 5 finder Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 6, som trådte i kraft den 1. januar 2008, kun anvendelse på aftaler, der indgås eller forlænges efter lovens ikrafttræden. Dette betyder, at nævnet ikke kan tilsidesætte anmeldelsesfristen i de forsikringsbetingelser, der gælder for klagerens forsikringsordning, uanset bestemmelsen i Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 6.

Det fremgår af forsikringsbetingelserne, at krav om udbetaling af forsikringsydelsen i tilfælde af tab af arbejdsevne skal fremsættes inden 1 år efter det tidspunkt, hvor forsikringstageren får kundskab om de omstændigheder, der begrunder kravet. Forsikringen omfatter ikke dækning for tiden forud for fremsættelsen af kravet, hvis dette først rejses efter, at der er forløbet 1 år.

Nævnet har lagt til grund, at klageren i anmeldelsen af tab af erhvervsevne angav første sygedag i juni 2009. Med en karensperiode på tre måneder opstod kravet den 1. september 2009. Den 1-årige anmeldelsesfrist udløb derfor den 1. september 2010. Klageren henvendte sig først til selskabet den 2. april 2020, og den formelle anmeldelse af tab af erhvervsevne skete den 2. juni 2020. Dette er mere end ét år efter, at klageren havde kendskab til de omstændigheder, der begrundede kravet.

Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet har afvist at udbetale helbredsbetingede ydelser før den 2. april 2020. Selskabet har tilbudt at udbetale ydelser fra den 2. april 2020, hvilket nævnet bemærker indledningsvist. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.