PFA Pensions afvisning af krav om tab af erhvervsevne grundet overskredet anmeldelsesfrist

Sagen omhandler en tvist mellem en klager og PFA Pension vedrørende et afvist krav om udbetaling ved tab af erhvervsevne og spørgsmålet om forsikringsselskabets vejledningspligt.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren havde en pensionsordning hos PFA Pension, som inkluderede dækning for tab af erhvervsevne. I september 2021 kontaktede klageren PFA's helbredssikring for psykologhjælp, idet hun var sygemeldt med stress/depression siden april 2021. PFA afviste dækning for psykologhjælp, da behovet var opstået før helbredssikringen trådte i kraft.

Ved udgangen af september 2021 ophørte indbetalingerne til klagerens pensionsordning fra hendes arbejdsgiver. PFA fremsendte den 27. november 2021 et brev til klageren, der informerede om indbetalingsstoppet og opfordrede hende til at kontakte selskabet, hvis hun var syg, for at undgå at miste forsikringer. Den 1. januar 2022 overgik pensionsordningen til en fripolice, hvilket medførte, at forsikringerne ophørte. Den 4. januar 2022 sendte PFA endnu et brev, der gentog, at forsikringerne var stoppet, og at klageren havde seks måneder fra forsikringens ophør til at ansøge om udbetaling, ellers ville retten bortfalde. Pensionsvilkårene (punkt 3.6) fastslog, at en begivenhed, der giver ret til udbetaling, skal anmeldes inden seks måneder efter forsikringens ophør, ellers bortfalder retten.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker udbetaling for tab af erhvervsevne. Hun anfører, at PFA burde have vejledt hende om mulighederne for dækning ved tab af erhvervsevne, især da hun var åbenlyst syg og ikke selv kunne overskue situationen ved sin henvendelse i september 2021. Klageren mener, at PFA har svigtet sin vejledningspligt og udvist manglende medmenneskelig forståelse.

PFA's påstand: PFA afviser klagerens krav med henvisning til, at anmeldelsen ikke er sket rettidigt i henhold til pensionsvilkårene. Selskabet fastholder, at klageren skulle have anmeldt sit krav senest den 30. juni 2022. PFA argumenterer, at de har vejledt og informeret klageren tilstrækkeligt om anmeldelsesfristen og virkningen af indbetalingsstoppet gennem de fremsendte breve i november 2021 og januar 2022. PFA påpeger desuden, at klagerens oprindelige henvendelse i september 2021 alene vedrørte psykologhjælp og ikke en anmeldelse af tab af erhvervsevne.

Klageren får ikke medhold.

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at selskabet har ydet mangelfuld vejledning eller rådgivning. Nævnet har derfor ikke grundlag for at pålægge selskabet at behandle en ansøgning fra klageren om dækning for tab af erhvervsevne og at udbetale eventuelle helbredsbetingede ydelser på erstatningsretligt grundlag.

Nævnet har lagt vægt på, at klagerens forsikringer bortfaldt den 1. januar 2022. Klageren skulle have ansøgt om udbetaling senest den 30. juni 2022, jf. pensionsvilkårenes punkt 3.6. Anmeldelsesfristen i forsikringsbetingelserne er i overensstemmelse med bestemmelsen i Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 6.

Nævnet bemærker, at klagerens henvendelse til selskabet i september 2021 vedrørte psykologhjælp over helbredssikringen, ikke en anmeldelse af tab af erhvervsevne. Selskabet orienterede klageren om virkningen af indbetalingsstoppet og anmeldelsesfristen i breve af 27. november 2021 og 4. januar 2022. Klageren havde på baggrund af brevet af 27. november 2021 umiddelbar anledning til at henvende sig til selskabet for at høre, hvordan hun var dækket i forhold til sin aktuelle sygemelding, selvom hun oplyste, at hun ikke havde overblik over forsikringsdækningerne.