Godtgørelse af sundhedsydelser for EU-pensionister: Fortolkning af 'forsikret' i direktiv 2011/24/EU og forholdet til forordning 883/2004

Sagen omhandler et præjudicielt spørgsmål fra Centrale Raad van Beroep (appeldomstol i sager vedrørende social sikring og tjenestemænd, Nederlandene) vedrørende anvendelsesområdet for direktiv 2011/24/EU (patientrettighedsdirektivet) i forhold til pensionister, der er omfattet af EU-forordningen om social sikring (Forordning 883/2004).

Sagsøgeren, Y, er en nederlandsk statsborger, der bor i Belgien og modtager alderspension fra Nederlandene. I henhold til artikel 24 i Forordning 883/2004 havde Y ret til naturalydelser i Belgien, betalt af Nederlandene (CAK) som pensionsmedlemsstat. Efter at have fået diagnosticeret brystkræft i Nederlandene, valgte Y at modtage kirurgisk og postoperativ behandling, herunder strålebehandling, i Tyskland.

CAK afviste efterfølgende at godtgøre udgifterne, da de betragtede behandlingen som "planlagt" og krævede forhåndstilladelse efter reglerne i Forordning 883/2004 (artikel 20 sammenholdt med artikel 27, stk. 3), hvilken tilladelse Y ikke havde indhentet. Y påberåbte sig derimod direktiv 2011/24/EU, hvorefter godtgørelse ikke krævede forhåndstilladelse, medmindre der var tale om særligt specialiserede og omkostningskrævende ydelser (artikel 8, stk. 2). Den centrale tvist var, om Y, som pensionist med grænseoverskridende dækning, men uden at være tilsluttet den obligatoriske sygeforsikring i pensionsmedlemsstaten (Nederlandene), kunne anses for at være en 'forsikret' person i direktivets forstand.

Domstolen fastslog, at en pensionsmodtager, der i medfør af artikel 24 i Forordning 883/2004 har ret til naturalydelser, skal anses for at være en 'forsikret' person som omhandlet i direktiv 2011/24/EU, og dermed kan opnå godtgørelse for grænseoverskridende sundhedsydelser modtaget i en tredje medlemsstat.

Fortolkning af 'Forsikret' i EU-retten

Domstolen understregede, at begrebet »forsikret« i direktiv 2011/24/EU (artikel 3, litra b), nr. i)) defineres ved henvisning til både artikel 2 (personkreds) og artikel 1, litra c) (forsikringstager) i Forordning 883/2004. Dette sikrer sammenhæng mellem de to regelsæt.

Begrebet »forsikringstager« som omhandlet i artikel 1, litra c), i forordning nr. 883/2004 ligeledes omfatter en pensionsmodtager i henhold til lovgivningen i en medlemsstat, der, i medfør af denne forordnings artikel 24, har ret til naturalydelser udredt af bopælsmedlemsstaten for pensionsmedlemsstatens regning, selv om han ikke har en lovbestemt sygeforsikring i sidstnævnte medlemsstat (præmis 48).

Domstolen afviste den nederlandske regerings argument om, at pensionister, der er omfattet af artikel 24, er en særskilt kategori, der gensidigt udelukker begrebet »forsikringstager«. Klassificeringen af bestemmelserne (i Forordning 883/2004) i forhold til henholdsvis "forsikrede" og "pensionister" har udelukkende til formål at tilpasse reglerne til pensionisters særlige situation () og skaber ikke to gensidigt udelukkende personkategorier.