Afslag på dækning for tab af erhvervsevne: Tvist om nedsættelse af erhvervsevne og beregning af indtægtstab

Uenighed om indtægtsberegning

En central del af tvisten var beregningen af klagerens indtægtstab. Selskabet justerede deres beregning flere gange efter indsigelser fra klageren. Den seneste korrigerede beregning fra selskabet så således ud:

Klageren fastholdt, at beregningsgrundlaget for hendes løn før sygdom var for lavt, og at hun derfor led et større tab end beregnet af selskabet.

Klageren får ikke medhold.

Nævnet finder, at selskabet korrekt afviste at udbetale ydelser til klageren i perioden før den 4. maj 2023, da hun modtog fuld løn og dermed ikke havde lidt et indtægtstab. Fra denne dato, hvor klageren overgik til fleksjob, kunne selskabet foretage en vurdering af hendes generelle erhvervsevne.

Nævnet bemærker, at bevisbyrden for, at den generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen, påhviler klageren. Efter en samlet gennemgang af sagens akter finder nævnet ikke, at klageren har løftet denne bevisbyrde.

Nævnet lægger vægt på, at selvom klageren har behov for betydelige skånehensyn (nedsat tid, ingen tunge løft, varierende arbejdsstillinger, pauser), er disse hensyn ikke i sig selv tilstrækkelige til at konkludere, at hun ikke ville kunne arbejde halv tid på det brede arbejdsmarked. De lægelige oplysninger, herunder journaler fra neurologisk klinik og statusattester, viser ingen entydige neurologiske lidelser, men peger på en mulig stressreaktion og stressrelateret sensitivitet som årsag til symptomerne. Der er desuden tegn på bedring i klagerens tilstand, herunder forbedret nattesøvn og smertelindring svarende til 50 % efter medicinjustering.

Selvom klageren oplevede det som nødvendigt at gå ned i tid fra 7 til 4 timer dagligt i 2022, finder nævnet ikke, at der er dokumenteret en varig forværring, der kan begrunde, at hun ikke skulle kunne arbejde 5-6 timer dagligt i en passende stilling.

Endelig bemærker nævnet, at en tilkendelse af fleksjob sker efter andre og bredere kriterier end dem, der gælder for en forsikringsdækning ved tab af erhvervsevne. Nævnet henviser til en dom fra Højesteret, omtalt i Ugeskrift for Retsvæsen (U2007.846H), som fastslår, at en bevilling af fleksjob ikke i sig selv skaber en formodning for, at erhvervsevnen er nedsat til under halvdelen i forsikringsmæssig forstand.

Da klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen, kan nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse.

Danica Pensions påstand og argumenter

Danica Pension fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen, og at ydelserne derfor med rette blev stoppet pr. 1. januar 2024. Selskabet anfører, at der er begrænsede objektive fund, og at klagerens helbredstilstand var stabiliseret. De fremhæver, at kriterierne for tilkendelse af fleksjob adskiller sig fra forsikringens dækningskriterier for tab af erhvervsevne. Desuden bemærker selskabet, at klageren har fravalgt smertestillende medicin, og at hendes psykiske gener kan være belastningsrelaterede og dermed uvedkommende for forsikringsvurderingen. Selskabet mener, at klageren ikke har dokumenteret et tilstrækkeligt erhvervsevnetab i henhold til forsikringsbetingelserne, som kræver, at erhvervsevnen er nedsat med mindst halvdelen, jf. de generelle principper for forsikringsaftaler, herunder den forsikredes pligt til at give tilstrækkelige oplysninger, jf. Forsikringsaftaleloven § 21.

Sagens forløb og dokumentation

Sagen omfatter en række lægelige journaler, herunder fra praktiserende læge, reumatolog og neurolog, samt MR-skanninger og neurofysiologiske undersøgelser. Der er fremlagt kommunale afgørelser om fleksjob og rapporter fra virksomhedspraktik. Klageren har løbende forsøgt at holde Danica orienteret om sin arbejdssituation, men selskabet har fundet, at de fremlagte oplysninger ikke tilstrækkeligt underbygger et erhvervsevnetab af den krævede grad. Selskabet har også henvist til, at den kommunale tilkendelse af fleksjob sker efter andre regler end forsikringsdækning, jf. Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 118.