Afgørelse om afslag på erhvervsevnetabsdækning og præmiefritagelse efter fleksjobbevilling

Denne sag omhandler en klagers krav mod Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, vedrørende udbetaling for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse under en erhvervsevnetabsforsikring. Klageren, der er ansat i en kontorfunktion, har oplevet en gradvis forværring af helbredet, primært relateret til smerter og funktionsnedsættelse i arme, hænder og skuldre, hvilket har ført til en nedsættelse af hendes arbejdstid og tilkendelse af fleksjob.

Klagers påstand og argumenter

Klageren anmoder Ankenævnet om at anerkende hendes ret til dækning for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse. Hun hævder, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen som følge af hendes helbredstilstand, hvilket understøttes af hendes nuværende fleksjob på 13 timer om ugen. Klageren fremhæver, at hendes tidligere deltidsansættelse på 20 timer ugentligt var et valg begrundet i familieforhold og ikke i helbredsmæssige årsager, og at denne tidligere arbejdstid derfor ikke bør anvendes som sammenligningsgrundlag for hendes nuværende arbejdsevne.

Selskabets påstand og argumenter

Danica Pension påstår frifindelse og fastholder, at klageren ikke har dokumenteret, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen på grund af helbredsmæssige årsager, hverken i perioden fra sygemeldingen den 2. september 2020 til fleksjobbevillingen den 4. juni 2021, eller efterfølgende. Selskabet anfører, at klageren i den første periode ikke var sygemeldt med mere end halvdelen af sin hidtidige arbejdstid. De vurderer, at klageren med de rette skånehensyn fortsat burde kunne varetage et arbejde på mindst halv tid på det brede arbejdsmarked. Selskabet bemærker desuden, at klagerens helbredsproblemer opstod før hendes første operation i 2007, og at hun i en årrække derefter havde fuld erhvervsevne.

Sagens faktiske omstændigheder og forløb

Klageren har siden 2007 gennemgået flere operationer og behandlinger for karpaltunnelsyndrom, tennisalbue, springfingre og skulderproblemer. Trods gentagne indgreb og behandlinger, herunder medicinske blokader, har hendes tilstand gradvist forværret sig. En speciallægeerklæring fra august 2022 konkluderer, at hendes helbredstilstand er stationær, og at yderligere bedring ikke kan forventes.

Klageren var ansat i en 20-timers stilling, som hun selv havde ønsket af familiemæssige årsager. Fra september 2020 til december 2020 arbejdede hun 15 timer ugentligt, og fra januar 2021 til juni 2021 arbejdede hun 12 timer ugentligt. Den 4. juni 2021 blev hun tilkendt et fleksjob på 13 timer om ugen.

Arbejdspladsen har iværksat forskellige fastholdelsestiltag, herunder ergonomisk indrettet arbejdsplads med hæve-/sænkebord, tilpasset tastatur og rollermouse, samt mulighed for ekstra pauser og variation i arbejdsstillinger. En virksomhedskonsulent vurderede i maj 2021, at klageren kunne arbejde 12 timer ugentligt, med mulighed for ekstra indsats i spidsbelastninger.

Selskabets forsikringsbetingelser angiver, at dækning for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse forudsætter, at erhvervsevnen er nedsat med mindst halvdelen som følge af sygdom eller ulykke. Betingelserne skelner mellem midlertidigt og længerevarende tab af erhvervsevne og angiver, at en tilkendelse af førtidspension eller fleksjob ikke nødvendigvis medfører ret til udbetaling, da reglerne for disse offentlige ydelser ikke er de samme som forsikringens dækningsbetingelser.

Nævnet finder, at klageren ikke har ret til dækning forud for den 4. juni 2021, hvor hun blev bevilget fleksjob, da hun har modtaget fuld løn under sin delvise sygemelding, og da hun dermed ikke har haft et indtægtstab forud for denne dato.

Nævnet finder endvidere, at selskabet har været berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne pr. 4. juni 2021.

Efter en samlet gennemgang af sagens oplysninger finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne fra den 4. juni 2021, hvor hun blev bevilget fleksjob, har været nedsat med mindst halvdelen. Det er heller ikke godtgjort, at hun med de rette skånehensyn ikke ville være i stand til at arbejde og tjene mindst halvdelen af, hvad fuldt arbejdsdygtige personer med en tilsvarende uddannelse og alder i samme del af landet vil kunne tjene på det brede arbejdsmarked.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på de lægelige oplysninger, herunder lægeattesten til rehabiliteringsteamet af 18. marts 2021, hvoraf det fremgår, at alle behandlingsmuligheder var udtømte, og den ortopædkirurgiske speciallægeerklæring af 14. august 2022, der angiver, at klagerens helbredstilstand var stationær, og at yderligere bedring ikke kunne forventes.

Det fremgår af de lægelige oplysninger, at klageren har smerter i begge arme, som forværres ved belastning, nedsat bevægelighed i håndled og fingre, nedsat styrke og udtrætning samt hævelse og paræstesier. Nævnet finder dog, at det ikke er godtgjort, at disse gener er uforenelige med varetagelsen af et relevant erhverv på mindst halv tid, hvis der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov. Disse skånebehov omfatter nedsat tid, en ergonomisk indrettet arbejdsplads, mulighed for ekstra pauser, forudsigelighed i arbejdsopgaverne, en ugentlig restitutionsdag, variation i arbejdsstillingerne og mulighed for afskærmning af arbejdsstation.

Nævnet har også lagt vægt på, at klageren under sin delvise sygemelding fra september 2020 til december 2020 var i stand til at arbejde 15 timer om ugen, og fra januar 2021 til juni 2021 var i stand til at arbejde 12-14 timer om ugen, til trods for at hendes primære arbejdsopgaver var inden for computerarbejde og indtastning.

Det forhold, at klageren er bevilliget fleksjob med 13 timer om ugen, udgør ikke dokumentation for eller skaber nogen formodning for, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat til halvdelen eller derunder. Dette er i overensstemmelse med Østre Landsrets præmisser i dommen refereret i FED2016.2230.

Det, som klageren i øvrigt har anført, herunder at hun er tilkendt fleksjob på 13 timer ugentligt, kan ikke føre til et andet resultat.

Som følge heraf bestemmes: Klageren får ikke medhold.