Afgørelse om afslag på dækning for tab af erhvervsevne efter diskusprolaps

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension vedrørende dækning for tab af erhvervsevne. Klageren, der har en erhvervsevnetabsforsikring, blev sygemeldt i juli 2021 som følge af en diskusprolaps i nakken, hvilket medførte en række fysiske, kognitive og mentale symptomer. Danica Pension tilkendte i første omgang midlertidig dækning for erhvervsevnetab frem til 1. januar 2024.

Klagerens påstand og argumenter

Klageren blev pr. 1. oktober 2023 tilkendt fleksjob med 8 timer om ugen af kommunen. Hun anfører, at hendes erhvervsevne er varigt nedsat med mere end halvdelen på grund af kroniske smerter, nakke- og armgener samt psykiske påvirkninger. Klageren mener, at Danica Pensions afgørelse om at stoppe udbetalingen går imod det lægelige materiale og den kommunale vurdering af hendes arbejdsevne, som er afklaret på det brede arbejdsmarked.

Danica Pensions påstand og argumenter

Danica Pension fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen, og at ydelserne derfor med rette blev stoppet pr. 1. januar 2024. Selskabet anfører, at der er begrænsede objektive fund, og at klagerens helbredstilstand var stabiliseret. De fremhæver, at kriterierne for tilkendelse af fleksjob adskiller sig fra forsikringens dækningskriterier for tab af erhvervsevne. Desuden bemærker selskabet, at klageren har fravalgt smertestillende medicin, og at hendes psykiske gener kan være belastningsrelaterede og dermed uvedkommende for forsikringsvurderingen. Selskabet mener, at klageren ikke har dokumenteret et tilstrækkeligt erhvervsevnetab i henhold til forsikringsbetingelserne, som kræver, at erhvervsevnen er nedsat med mindst halvdelen, jf. de generelle principper for forsikringsaftaler, herunder den forsikredes pligt til at give tilstrækkelige oplysninger, jf. Forsikringsaftaleloven § 21.

Sagens forløb og dokumentation

Sagen omfatter en række lægelige journaler, herunder fra praktiserende læge, reumatolog og neurolog, samt MR-skanninger og neurofysiologiske undersøgelser. Der er fremlagt kommunale afgørelser om fleksjob og rapporter fra virksomhedspraktik. Klageren har løbende forsøgt at holde Danica orienteret om sin arbejdssituation, men selskabet har fundet, at de fremlagte oplysninger ikke tilstrækkeligt underbygger et erhvervsevnetab af den krævede grad. Selskabet har også henvist til, at den kommunale tilkendelse af fleksjob sker efter andre regler end forsikringsdækning, jf. Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 118.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet for Forsikring finder ikke grundlag for at kritisere Danica Pensions afgørelse om at stoppe udbetaling af ydelser for tab af erhvervsevne pr. 1. januar 2024.

Nævnet bemærker, at klageren er omfattet af to pensionsordninger, der begge indeholder dækning ved tab af erhvervsevne. Forsikring 1 dækker ved ulykkestilfælde, mens Forsikring 2 dækker ved sygdom eller ulykke, hvis erhvervsevnen nedsættes med mindst halvdelen. Selskabet overgik pr. 1. januar 2024 til en generel vurdering af klagerens erhvervsevne, hvilket nævnet finder berettiget, da klagerens tilstand på dette tidspunkt havde stabiliseret sig efter mere end to års sygemelding og omfattende udredning.

Det er klagerens bevisbyrde at dokumentere, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Nævnet lægger vægt på, at de lægelige og kommunale oplysninger beskriver begrænsede objektive fund, og at vurderingen af klagerens helbredstilstand i høj grad baseres på hendes egne subjektive angivelser. De lægelige oplysninger understøtter ikke i tilstrækkelig grad, at klageren pr. 1. januar 2024 ud fra en helbredsmæssig vurdering ikke ville være i stand til at arbejde halv tid. Klagerens skånehensyn tilsiger heller ikke, at hun ikke vil kunne arbejde halv tid.

Ankenævnet understreger, at tilkendelse af fleksjob, som reguleres af Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 118, ikke i sig selv begrunder en formodning for, at erhvervsevnen er nedsat til under halvdelen i forsikringsmæssig forstand. Kriterierne for fleksjob adskiller sig fra forsikringsdækning ved tab af erhvervsevne, hvilket også er fastslået i retspraksis, herunder en dom omtalt i Ugeskrift for Retsvæsen (U2007.846H).

Nævnet bemærker desuden, at klageren driver egen virksomhed sideløbende med sit fleksjob, hvilket gør det vanskeligt at fastlægge den faktiske arbejdstid og -intensitet. Endvidere ses klageren ikke at benytte smertestillende medicin i nævneværdigt omfang, til trods for at smerterne synes at være af central betydning for hendes arbejdsevne. Klageren har ikke løftet bevisbyrden for, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen, som krævet i henhold til forsikringsbetingelserne og de generelle principper for forsikringsaftaler, herunder den forsikredes pligt til at dokumentere sit krav, jf. Forsikringsaftaleloven § 21.