PFA Pension vs. Forsikringstager: Afvist erhvervsevnetab ved Skoliose og ADHD, da nedsættelsen primært skyldtes sociale og familiære forhold

Klageren får ikke medhold.

Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere selskabets overgang til vurdering af klagerens generelle erhvervsevne pr. 1. juli 2024, da klagerens helbredstilstand var stabiliseret i en sådan grad, at der kunne foretages en vurdering af et længerevarende erhvervsevnetab. Nævnet lagde vægt på, at klagerens rygmæssige tilstand blev vurderet stationær i juli 2022, og at behandlingen ved psykiatrisk Akutteam blev afsluttet i juli 2023, hvor tilstanden blev vurderet stabil.

Bevisbyrde og Dækningsomfang

Nævnet bemærkede, at det påhviler klageren at bevise, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad. Desuden understregede nævnet, at forsikringen udelukkende dækker et helbredsbetinget erhvervsevnetab, hvorimod manglende arbejdsevne som følge af sociale, familiære eller økonomiske problemer ikke berettiger til dækning. Denne bevisbyrde følger af de generelle forsikringsretlige principper, der finder anvendelse ved krav om erstatning, jf. Forsikringsaftaleloven § 22.

Vurdering af Nedsættelse

Efter en gennemgang af sagens lægelige og kommunale oplysninger fandt nævnet, at klageren ikke havde bevist, at hendes generelle helbredsmæssige erhvervsevne pr. 1/7 2024 var nedsat med halvdelen i en relevant stilling. De lægelige gener (skoliose, skuldersmerter, let nedsat bevægelighed) blev ikke vurderet uforenelige med varetagelsen af et erhverv på det brede arbejdsmarked på halv tid, forudsat at der tages behørigt hensyn til skånehensyn (fravær af ryg- og skulderbelastende arbejde, forudsigelighed, pauser mv.).

Nævnet lagde især vægt på, at klagerens arbejdsevne i høj grad var påvirket af familiære/sociale forhold. Dette understøttes af de kommunale akter, hvor jobkonsulenten vurderede, at:

"der ikke er tilstrækkeligt potentiale for udvikling, og dermed en afklaring af arbejdsevnen ... [Klagerens] familiære livssituation koster hende kræfter, og vanskeliggør at hun kan udvikle sin arbejdsevne."

Nævnet konkluderede, at klagerens skånehensyn, herunder de psykiske skånehensyn vedrørende ADHD (Noise cancelling, fast makker, korte beskeder), tilsiger ikke, at hun ikke skulle kunne arbejde halv tid i en relevant stilling, når den primære begrænsning skyldtes faktorer, som forsikringen ikke dækker.

Klageren får derfor ikke medhold i sin klage.

Lignende afgørelser

Ankenævnet for Forsikring

Tvist om erhvervsevnetab og præmiefritagelse: Nordea Pension mod forsikringstager med hjerneskade

Sagen vedrører en klage over Nordea Pensions afgørelse om at ophøre med udbetaling af ydelser for tab af erhvervsevne og præmiefri...

2. april 2025Læs mere

Ankenævnet for Forsikring

PFA Pension: Ophør af udbetaling af erhvervsevnetabsforsikring

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende udbetaling af ydelser for tab af erhvervsevne un...

5. januar 2022Læs mere

Ankenævnet for Forsikring

PFA Pension: Afslag på udbetaling af løbende invalideydelser - Erhvervsevnetab

Sagen omhandler en forsikringstagers klage over PFA Pensions afslag på udbetaling af ydelser for nedsat erhvervsevne. Forsikringst...

13. september 2023Læs mere