PFA Pension vs. Forsikringstager: Afvist erhvervsevnetab ved Skoliose og ADHD, da nedsættelsen primært skyldtes sociale og familiære forhold

Klageren får ikke medhold.

Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere selskabets overgang til vurdering af klagerens generelle erhvervsevne pr. 1. juli 2024, da klagerens helbredstilstand var stabiliseret i en sådan grad, at der kunne foretages en vurdering af et længerevarende erhvervsevnetab. Nævnet lagde vægt på, at klagerens rygmæssige tilstand blev vurderet stationær i juli 2022, og at behandlingen ved psykiatrisk Akutteam blev afsluttet i juli 2023, hvor tilstanden blev vurderet stabil.

Bevisbyrde og Dækningsomfang

Nævnet bemærkede, at det påhviler klageren at bevise, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad. Desuden understregede nævnet, at forsikringen udelukkende dækker et helbredsbetinget erhvervsevnetab, hvorimod manglende arbejdsevne som følge af sociale, familiære eller økonomiske problemer ikke berettiger til dækning. Denne bevisbyrde følger af de generelle forsikringsretlige principper, der finder anvendelse ved krav om erstatning, jf. Forsikringsaftaleloven § 22.

Vurdering af Nedsættelse

Efter en gennemgang af sagens lægelige og kommunale oplysninger fandt nævnet, at klageren ikke havde bevist, at hendes generelle helbredsmæssige erhvervsevne pr. 1/7 2024 var nedsat med halvdelen i en relevant stilling. De lægelige gener (skoliose, skuldersmerter, let nedsat bevægelighed) blev ikke vurderet uforenelige med varetagelsen af et erhverv på det brede arbejdsmarked på halv tid, forudsat at der tages behørigt hensyn til skånehensyn (fravær af ryg- og skulderbelastende arbejde, forudsigelighed, pauser mv.).

Nævnet lagde især vægt på, at klagerens arbejdsevne i høj grad var påvirket af familiære/sociale forhold. Dette understøttes af de kommunale akter, hvor jobkonsulenten vurderede, at:

"der ikke er tilstrækkeligt potentiale for udvikling, og dermed en afklaring af arbejdsevnen ... [Klagerens] familiære livssituation koster hende kræfter, og vanskeliggør at hun kan udvikle sin arbejdsevne."

Nævnet konkluderede, at klagerens skånehensyn, herunder de psykiske skånehensyn vedrørende ADHD (Noise cancelling, fast makker, korte beskeder), tilsiger ikke, at hun ikke skulle kunne arbejde halv tid i en relevant stilling, når den primære begrænsning skyldtes faktorer, som forsikringen ikke dækker.

Klageren får derfor ikke medhold i sin klage.

Nordea Pension har dog siden vurderet, at Klageren ikke opfylder betingelserne for fortsat udbetaling for nedsat erhvervsevne og præmiefritagelse med virkning fra 1. november 2021. Selskabet fastholdt denne afgørelse i flere breve i 2022 og 2023. Klagerens forsikringsdækning bortfaldt den 1. november 2022, da Klageren ikke ønskede at genoptage indbetalinger efter ophør af udbetalingerne.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstår, at han fortsat har ret til udbetaling ved tab af erhvervsevne og præmiefritagelse, da hans erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Han henviser til, at hans generelle og endelige erhvervsevne er afklaret til en arbejdstid på 6 timer pr. uge, og at hans helbredsmæssige situation er stationær. Klageren fremhæver, at kommunale og lægelige akter, herunder en tilkendelse af fleksjob med virkning fra 1. februar 2023, jf. Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 112, og en tilkendelse af førtidspension med virkning fra 1. december 2024, jf. Lov om social pension § 20, stk. 1, understøtter hans påstand om et dækningsberettiget erhvervsevnetab. Klageren anfører desuden, at hans nuværende smerteproblematik og træthed kan henføres til ulykken i 1996, og at der således ikke er tale om nyopståede forhold efter dækningens ophør.

Selskabets påstande og argumenter

Nordea Pension påstår, at Klageren ikke har dokumenteret, at hans generelle erhvervsevne var nedsat i et dækningsberettiget omfang i forsikringstiden, dvs. inden den 1. november 2022. Selskabet anfører, at vurderingen af erhvervsevnetab skal ske på grundlag af en lægelig vurdering (medicinsk erhvervsevnetab) samt oplysninger om, hvad forsikrede er i stand til at tjene (økonomisk erhvervsevnetab), og at både det medicinske og økonomiske erhvervsevnetab skal opfylde betingelserne. Selskabet fremhæver, at deres vurdering sker uafhængigt af offentlige myndigheders vurderinger, som kan inkludere sociale hensyn.

Selskabet argumenterer for, at Klagerens tilstand var stabiliseret pr. 1. november 2021, og at hans accentuerede personlighedstræk kun har lille betydning for erhvervsevnen. De påpeger, at Klageren efter ulykken i 1996 var i stand til at gennemføre en uddannelse og arbejde fuld tid i mange år. Selskabet anfører endvidere, at Klagerens arbejdsevne har været påvirket af psykosociale forhold, og at de nye helbredsmæssige forhold (diskusprolaps i 2023 og astma i 2024) er opstået efter forsikringsdækningens bortfald.