Afslag på Erhvervsevnetabsdækning: Klage over PFA Pensions Vurdering af Nedsat Arbejdsevne

Sagen omhandler en forsikringstagers klage over PFA Pensions afslag på udbetaling ved tab af erhvervsevne.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfører, at hun fra marts 2022 oplevede tiltagende helbredsproblemer, herunder konstant hovedpine, prikken og stikken i fødderne, diskusprolaps, nervebetændelse, betændelse i hoftens slimsæk, en knude i halsen, kroniske maveproblemer samt generel nedslidt krop efter over 40 år på arbejdsmarkedet.

Hun blev sygemeldt den 22. marts 2023 med 15 timer ugentligt og indledte en arbejdsprøvning i februar 2023, hvor det blev konstateret, at hun maksimalt kunne arbejde 2-2,5 timer om dagen. På baggrund heraf søgte hun Seniorpension, som blev bevilget pr. 1. september 2023, og hendes ansættelse ophørte den 14. september 2023. Klageren mener, at hendes erhvervsevne er væsentligt nedsat, og at hun derfor er berettiget til udbetaling fra PFA.

Selskabets påstande og argumenter

PFA Pension har afvist udbetalingen med henvisning til, at forsikringstageren ikke har godtgjort, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen fra sygemeldingstidspunktet den 22. marts 2023.

Selskabet fremhæver, at klageren forud for sygemeldingen i mange år arbejdede 32 timer ugentligt på trods af de diagnosticerede lidelser. PFA vurderer, at flere af diagnoserne var velbehandlede og ikke i tilstrækkelig grad påvirkede klagerens erhvervsevne. Specifikt anføres det, at nervebetændelsen var medicinsk velbehandlet, ryggenerne var sparsomme, og maveproblemerne ikke burde påvirke erhvervsevnen i længere tid end tre måneder.

Hovedpinen vurderes at være spændingsrelateret og muligvis forårsaget af medicinoverforbrug, og den godartede tumor i ørespytkirtlen gav ingen gener. Knogleskørheden påvirkede ifølge PFA ikke erhvervsevnen, især ikke ved stillesiddende arbejde. PFA mener, at klagerens angivelse af en maksimal arbejdstid på 2-2,5 timer dagligt alene baserer sig på hendes subjektive vurdering og ikke er lægeligt dokumenteret.

Klageren får ikke medhold.Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere PFA Pensions afslag på udbetaling af helbredsbetingede ydelser til klageren efter den 22. marts 2023. Nævnet lægger vægt på, at klageren ikke har godtgjort, at hendes erhvervsevne har været nedsat med mindst 50 %.

Nævnet bemærker, at klageren ifølge oplysningerne havde lønophør den 1. oktober 2023, og der foreligger derfor ikke et midlertidigt erhvervsevnetab forud for dette tidspunkt.

De lægelige oplysninger om klagerens gener – herunder hovedpine, maveproblemer, knogleskørhed, betændelse i højre hoftes slimsæk, smerter i højre skulder, diabetes type 2, nervebetændelse i ben samt ryg- og lændesmerter – understøtter efter nævnets opfattelse ikke klart, at klageren på det brede arbejdsmarked efter den 1. oktober 2023 ikke skulle være i stand til at arbejde mere end 50 % af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer. Klageren har således ikke godtgjort et dækningsberettiget generelt erhvervsevnetab efter denne dato.

Nævnet har i den forbindelse blandt andet lagt vægt på følgende:

• En del af klagerens gener var til stede forud for sygemeldingen, hvor klageren arbejdede 32 timer ugentligt, og der er ikke i de lægelige og kommunale bilag dokumenteret en efterfølgende forværring af klagerens helbredsmæssige tilstand.
• Nervebetændelsen var medicinsk velbehandlet.
• Klagerens hovedpine vurderes at være en følge af spændinger og medicinoverforbrug.
• Der var sparsomme objektive fund vedrørende ryggen den 13. september 2022.
• Knogleskørheden viste "stort set uændret" værdier i 2023 i forhold til 2018.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.