Tvist om erhvervsevnetab og præmiefritagelse: Nordea Pension mod forsikringstager med hjerneskade

Sagen vedrører en klage over Nordea Pensions afgørelse om at ophøre med udbetaling af ydelser for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse til en forsikringstager (herefter "Klageren").

Sagens baggrund

Klageren pådrog sig i 1996 en erhvervet hjerneskade i forbindelse med en trafikulykke, der medførte omfattende skader, herunder kraniebrud og benbrud, samt et langvarigt indlæggelses- og genoptræningsforløb. Efterfølgende gennemførte Klageren en uddannelse og arbejdede i flere år på fuld tid. I juni 2018 blev Klageren sygemeldt grundet en belastningsreaktion og gener efter ulykken, hvilket førte til opsigelse af hans arbejde. Nordea Pension anerkendte tidligere Klagerens ret til udbetaling og præmiefritagelse for perioden 1. oktober 2018 til 31. oktober 2021.

Nordea Pension har dog siden vurderet, at Klageren ikke opfylder betingelserne for fortsat udbetaling for nedsat erhvervsevne og præmiefritagelse med virkning fra 1. november 2021. Selskabet fastholdt denne afgørelse i flere breve i 2022 og 2023. Klagerens forsikringsdækning bortfaldt den 1. november 2022, da Klageren ikke ønskede at genoptage indbetalinger efter ophør af udbetalingerne.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstår, at han fortsat har ret til udbetaling ved tab af erhvervsevne og præmiefritagelse, da hans erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Han henviser til, at hans generelle og endelige erhvervsevne er afklaret til en arbejdstid på 6 timer pr. uge, og at hans helbredsmæssige situation er stationær. Klageren fremhæver, at kommunale og lægelige akter, herunder en tilkendelse af fleksjob med virkning fra 1. februar 2023, jf. Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 112, og en tilkendelse af førtidspension med virkning fra 1. december 2024, jf. Lov om social pension § 20, stk. 1, understøtter hans påstand om et dækningsberettiget erhvervsevnetab. Klageren anfører desuden, at hans nuværende smerteproblematik og træthed kan henføres til ulykken i 1996, og at der således ikke er tale om nyopståede forhold efter dækningens ophør.

Selskabets påstande og argumenter

Nordea Pension påstår, at Klageren ikke har dokumenteret, at hans generelle erhvervsevne var nedsat i et dækningsberettiget omfang i forsikringstiden, dvs. inden den 1. november 2022. Selskabet anfører, at vurderingen af erhvervsevnetab skal ske på grundlag af en lægelig vurdering (medicinsk erhvervsevnetab) samt oplysninger om, hvad forsikrede er i stand til at tjene (økonomisk erhvervsevnetab), og at både det medicinske og økonomiske erhvervsevnetab skal opfylde betingelserne. Selskabet fremhæver, at deres vurdering sker uafhængigt af offentlige myndigheders vurderinger, som kan inkludere sociale hensyn.

Selskabet argumenterer for, at Klagerens tilstand var stabiliseret pr. 1. november 2021, og at hans accentuerede personlighedstræk kun har lille betydning for erhvervsevnen. De påpeger, at Klageren efter ulykken i 1996 var i stand til at gennemføre en uddannelse og arbejde fuld tid i mange år. Selskabet anfører endvidere, at Klagerens arbejdsevne har været påvirket af psykosociale forhold, og at de nye helbredsmæssige forhold (diskusprolaps i 2023 og astma i 2024) er opstået efter forsikringsdækningens bortfald.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere Nordea Pensions vurdering pr. 1. november 2021 om, at Klagerens generelle erhvervsevne var stabiliseret i en sådan grad, at en vurdering af hans længerevarende erhvervsevnetab kunne foretages.

Begrundelse

Nævnet bemærker, at det er Klageren, der skal bevise, at hans generelle erhvervsevne var varigt nedsat med halvdelen i den relevante periode (1. november 2021 til 1. november 2022). Forsikringen dækker alene et helbredsbetinget erhvervsevnetab, hvorimod erhvervsevnetab betinget af sociale forhold ikke berettiger til dækning.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Vurdering af erhvervsevne: Klageren har lette kognitive følger efter hjerneskaden i 1996 samt vedvarende personlighedsmæssig sårbarhed og ustabilitet. Han er diagnosticeret med accentuerede personlighedstræk, men udviser ikke tegn på depression, angst eller PTSD. På trods af hjerneskaden gennemførte Klageren en mellemlang videregående uddannelse og arbejdede fuld tid i en undervisningsfunktion med menneskekontakt i mange år. Han har også arbejdet med mennesker i virksomhedspraktik.
• Faktorer der ikke indgår i forsikringsvurdering: Klagerens diskusprolaps og astmatiske lidelse er diagnosticeret efter den 1. november 2022, hvor forsikringsdækningen for erhvervsevnetab var ophørt. Klagerens arbejdsevne har desuden været påvirket af sociale forhold, herunder en konfliktfyldt skilsmisse og udfordringer relateret til hans børn, hvilket fremgår af rehabiliteringsteamets indstillinger.
• Tidsmæssig afgrænsning: Tilkendelse af fleksjob og førtidspension sker efter andre og bredere kriterier, der inkluderer sociale hensyn, og kan derfor ikke lægges afgørende vægt på i vurderingen af forsikringsdækning ved tabt erhvervsevne. Førtidspensionen er tilkendt mere end tre år efter, at Klagerens dækning ved erhvervsevnetab bortfaldt, og er begrundet i forhold, der ikke er opstået i forsikringstiden, samt i sociale forhold, som ikke indgår i bedømmelsesgrundlaget for nedsat erhvervsevne i henhold til forsikringsbetingelserne.
• Klagerens bevisbyrde: Nævnet finder, at Klageren ikke har bevist, at hans helbredsmæssige erhvervsevne i perioden 1. november 2021 til 1. november 2022 var varigt nedsat med halvdelen, og at han med de rette skånehensyn ikke ville være i stand til at tjene mere end 50 procent af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder.