PFA Pension: Afslag på udbetaling af løbende invalideydelser - Erhvervsevnetab

Sagen omhandler en forsikringstagers klage over PFA Pensions afslag på udbetaling af ydelser for nedsat erhvervsevne. Forsikringstageren har en forsikring ved tab af erhvervsevne og har været sygemeldt siden februar 2021 grundet stresssymptomer, efter en tidligere sygemelding i 2020.

Klagerens påstand og argumenter

Klagerens repræsentant indbragte sagen for Ankenævnet for Forsikring den 27. marts 2023 med krav om tilkendelse af tab af erhvervsevne. Klageren anførte, at det er dokumenteret, at hendes erhvervsevne er varigt nedsat med mindst halvdelen fra 1. maj 2022. Dette blev underbygget af erklæringer fra egen læge, speciallæge i psykiatri og neuropsykolog, som beskrev et uændret, meget lavt funktionsniveau, dårlig prognose for raskmelding til almindeligt arbejdsmarked, og en stationær tilstand med udtømte behandlingsmuligheder. Klageren modtager ressourceforløbsydelse og er tilkendt førtidspension med virkning fra 1. april 2023.

PFA Pensions påstand og argumenter

PFA Pension traf den 28. marts 2022 afgørelse om at stoppe udbetalingen af ydelser for nedsat erhvervsevne fra den 30. april 2022. Selskabet fastholdt denne afgørelse efter flere revurderinger, senest den 24. marts 2023. PFA's hovedargument var, at der ikke forelå lægelig dokumentation for, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen efter den 1. maj 2022. Selskabet mente, at klagerens tilstand ikke var uforenelig med at varetage et relevant erhverv på mindst halv tid, hvis der blev taget hensyn til skånebehov som ikke-stressende arbejdsopgaver, lavere arbejdstempo, mindre støj og pres samt krav til overblik. PFA lagde vægt på, at klagerens symptomer i høj grad hvilede på subjektive beskrivelser og ikke var understøttet af tilstrækkelige objektive fund. Selskabet bemærkede også, at klageren ikke var blevet arbejdsprøvet i andre stillinger eller erhverv, og at kommunens afgørelse om førtidspension ikke var afgørende for forsikringens vurdering af erhvervsevnetab, da betingelserne er forskellige. Ifølge pensionsvilkårene dækker forsikringen ved tab af erhvervsevne på mindst 50 procent helbredsmæssigt og 10 procent økonomisk, og vurderingen sker ud fra en helhedsvurdering af helbredstilstand, uddannelse og tidligere beskæftigelse i forhold til ethvert erhverv. Selskabet kan desuden stille krav om deltagelse i helbredsfremmende foranstaltninger, jf. pensionsvilkårenes punkt 5.1.2.

Ankenævnet finder, at klageren har bevist, at hendes generelle erhvervsevne efter den 30. april 2022 er nedsat med mindst halvdelen, og at hun har et dækningsberettigende generelt erhvervsevnetab. Selskabet skal derfor udbetale helbredsbetingede ydelser efter den 30. april 2022.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klagerens tilstand blev vurderet som stationær og behandlingsmulighederne på dette tidspunkt var udtømte, jf. specifik helbredsattest af 16. marts 2022. Efter almindelige forsikringsretlige principper er det den, der rejser et krav, der skal bevise rigtigheden heraf.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren har betydelige funktionsnedsættende gener i form af stærkt øget psykisk og fysisk trætbarhed, herunder med distraherende tanker, koncentrations- og hukommelsesvanskeligheder, spændingshovedpine, søvnbesvær, lys- og lydoverfølsomhed, stammen og synsforstyrrelser. Af psykiatrisk speciallægeerklæring af 18. september 2022 fremgår det, at klageren har et markant nedsat funktionsniveau, og at hun ikke har nogen arbejdsevne og heller ikke fremadrettet vurderes at få en arbejdsevne igen. Af neuropsykologisk speciallægeerklæring af 30. november 2022 fremgår det ligeledes, at prognosen vurderes at være dårlig.

Nævnet har også lagt vægt på lægeattest til Rehabiliteringsteam af 2. marts 2023, hvoraf det fremgår, at tilstanden er gradvist forværret, at klagerens funktionsniveau er dalet meget, og at hun kun kan meget lidt, da hun bliver hurtigt udmattet og mister overblik. Det fremgår videre, at "I samtale med mig kan [klageren] koncentrere sig 15-20 minutter hvorefter hendes tanker bliver springende og usammenhængende, hun mister tråden og hendes stammen forværres". Lægen vurderede, at klageren ikke ville kunne tilknyttes arbejdsmarkedet.

Det, som selskabet i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat.

Selskabet, PFA Pension, skal udbetale helbredsbetingede ydelser fra 1. maj 2022 og frem i overensstemmelse med aftalegrundlaget. Forfaldne ydelser forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.