Uenighed om méngrad efter faldulykke: Selskab pålagt at indhente ny vurdering for alle skader

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og hendes ulykkesforsikringsselskab, Hedvig Försäkring AB, vedrørende fastsættelsen af méngraden efter en faldulykke den 15. maj 2023.

Baggrund og skadeomfang

Klageren pådrog sig ved faldet flere komplekse skader, herunder et brud på venstre lårben nær hoften (pertrokantær femurfraktur), som krævede operation med isættelse af marvsøm. Efterfølgende har hun oplevet et kompliceret forløb med vedvarende smerter, nedsat bevægelighed, komplikationer med operationsmaterialet og gener fra både hofte, knæ og fod. Omfattende lægelig dokumentation, herunder journaler, røntgenbilleder og CT-scanninger, bekræfter skadernes art og de efterfølgende gener.

Parternes påstande

Klagerens synspunkt

Klageren gør gældende, at selskabet har fastsat en alt for lav méngrad på 10 %. Hun anfører, at vurderingen kun tager højde for ét brud i lårbenet og ignorerer de øvrige dokumenterede skader i hofte, knæ og fod, som hun mener er separate skader uden symptomoverlap. Hun er derfor berettiget til en samlet erstatning, der afspejler alle skaderne. Klageren kritiserer desuden sagsbehandlingen for at være useriøs og påpeger en mulig interessekonflikt, da selskabets lægekonsulent har vurderet sagen to gange.

Selskabets synspunkt

Selskabet fastholder, at en méngrad på 10 % er korrekt. Afgørelsen er baseret på to vurderinger fra deres rådgivende lægekonsulent. Selskabet anfører, at den fastsatte méngrad er i overensstemmelse med Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel for den pågældende type brud og inkluderer kompensation for de følgevirkninger, der opstår i bløddelene. Selskabet har tilbudt klageren at få sagen vurderet af AES mod betaling af et gebyr, som ville blive refunderet ved en højere méngrad, hvilket klageren ikke har benyttet sig af. Selskabet henviser desuden til, at forudbestående lidelser ikke er dækket af forsikringen.

Ankenævnet finder, at klageren har sandsynliggjort, at hun som følge af ulykken kan have et varigt mén, der er højere end de 10 %, som selskabet har fastsat.

Begrundelse

Nævnet lægger vægt på, at selskabet kun har fastsat en méngrad baseret på méntabellens punkt 2.8.4 (brud på lårben). Klageren har imidlertid klaget over gener fra "venstre hofte, hoftenært område, lårbenshals, lårben, samt knæ og fodled", hvilket selskabet ikke i tilstrækkelig grad ses at have forholdt sig til.

Nævnet bemærker også, at selskabet har påberåbt sig, at forsikringen ikke dækker forudbestående lidelser, men har ikke redegjort for, om og i hvilken grad dette har ført til et fradrag i ménerstatningen. På grund af disse mangler udgør selskabets afgørelse ikke et egnet afgørelsesgrundlag.