If Skadeforsikring: Afslag på højere méngrad efter faldulykke

Sagen omhandler en forsikringstagers klage over If Skadeforsikrings fastsættelse af méngraden efter en ulykkesforsikringssag. Klageren faldt den 12. september 2022 og pådrog sig brud på venstre håndled og bækkenet. If Skadeforsikring anerkendte skaden og udbetalte i første omgang erstatning svarende til en méngrad på 10%, senere justeret til 12% efter en vurdering fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES).

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anførte, at If Skadeforsikring havde hindret en uvildig udtalelse fra AES ved at sætte begrænsninger for, hvad AES skulle ménsætte. Klageren mente, at méngraden ikke var fastsat i henhold til forsikringsbetingelserne og gældende lovgivning, idet der ikke var fastsat méngrad for hendes daglige funktionsnedsættelse. Klageren påpegede, at ved multiple skader, der er uafhængige af hinanden, skulle méngraderne lægges sammen (1+1=2-princippet), hvilket ville give en samlet méngrad på mindst 13% (5% for håndled og 8% for bækken). Klageren anførte desuden, at smerter i fødderne, som opstod ca. fire måneder efter ulykken, burde anerkendes som en følge af ulykken, på trods af manglende strakssymptomer.

If Skadeforsikrings påstande og argumenter

If Skadeforsikring fastholdt, at AES havde foretaget en uvildig vurdering baseret på det lægelige materiale og forsikringsvilkårene. Selskabet gjorde opmærksom på, at méngraden fastsættes på et rent medicinsk grundlag i overensstemmelse med Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel, uden hensyn til erhvervsevne eller individuelle forhold. If Skadeforsikring argumenterede for, at méngraderne for multiple skader, der er vurderet skønsmæssigt, ikke blot kan lægges fuldt sammen. Selskabet afviste desuden sammenhæng mellem ulykken og klagerens fodgener, da der ikke forelå strakssymptomer.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Klageren får derfor ikke medhold.

Nævnet har lagt vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) i sin udtalelse af 26. februar 2024 og genvurdering af 15. marts 2024 skønsmæssigt har fastsat det samlede varige mén efter ulykken til 12 procent. AES har i genvurderingen udtalt, at "det varige mén for generne efter bruddet på bækkenet er fastsat skønsmæssigt med henvisning til den vejledende méntabel, hvorfor det ikke er en mulighed at foretage en sammenlægning".

Det fremgår af forsikringsbetingelserne, at méngraden fastsættes på et rent medicinsk grundlag, uden hensyn til en eventuel nedsættelse af erhvervsevnen, skadelidtes erhverv eller andre individuelle forhold. Nævnet bemærker, at AES har fastsat det varige mén ud fra en samlet vurdering af de gener og ulemper, som klageren har til daglig på grund af ulykken.