Afgørelse om ophør af udbetaling af erhvervsevnetabsforsikring efter konstatering af forbedret erhvervsevne

Klagesagen omhandler en forsikringstagerafgørelse mod Nordea Pension vedrørende ophør af ydelser fra en erhvervsevnetabsforsikring og præmiefritagelse.

Sagens Baggrund og Forløb

Klageren tegnede en privattegnet invaliderente pr. 1. marts 1997, som dækker tab af erhvervsevne ved en nedsættelse på 2/3 eller mere som følge af sygdom eller ulykkestilfælde. Forsikringen indeholder også præmiefritagelse.

Klageren blev sygemeldt i april 2015 grundet luftvejsgener efter udsættelse for stoffet PMDA på sin arbejdsplads. Selskabet bevilgede udbetaling og præmiefritagelse fra 1. august 2015, som løbende blev forlænget.

I perioden juni 2017 til februar 2018 deltog klageren i et kommunalt udviklingsforløb for at afklare arbejdsevnen. Dette resulterede i en tilkendelse af et fleksjob på 12 timer ugentligt i marts 2018, senere reduceret til 10 timer ugentligt grundet forværret helbred. Fra 1. oktober 2019 blev klageren ansat i sin ægtefælles virksomhed med en ugentlig arbejdstid på 10-12 timer med 100% effektivitet.

I januar 2023 afgjorde selskabet, baseret på en speciallægeerklæring fra december 2022, at forsikringsudbetalingerne og præmiefritagelsen skulle ophøre, da klagerens erhvervsevne ikke længere blev vurderet nedsat med 2/3. Speciallægeerklæringen konkluderede, at klageren kunne varetage almindeligt, ikke-fysisk krævende arbejde med skånehensyn og potentielt delvis raskmelding op til ca. 30 timer ugentligt.

Klageren ankede afgørelsen i februar 2023, hvilket førte til indhentning af en ny speciallægeerklæring i marts 2023. På trods af denne erklærings beskrivelse af klagerens helbred og nedsatte erhvervsevne, fastholdt selskabet sin afgørelse i april 2023. En tredje speciallægeerklæring blev indhentet i december 2023, som ligeledes konkluderede, at klagerens helbredstilstand ikke tillod fysisk belastning i større omfang end det nuværende fleksjobniveau.

Parternes Hovedpåstande og Argumenter

Klagerens påstande: Klageren krævede, at Nordea Pension genoptog ydelserne fra 1. februar 2023. Han anførte, at speciallægeerklæringerne bekræftede, at hans helbredstilstand ikke tillod mere fysisk belastning end hans nuværende fleksjob, og at han ikke havde mulighed for at øge arbejdstiden. Klageren fremhævede, at hans arbejdsevne var kommunalt afklaret fra 2015 til 2018, og at et fleksjob kun tilkendes ved varigt og væsentligt nedsat arbejdsevne. Han oplyste desuden, at hans bierhverv primært var for glæde og livskvalitet, ikke for profit, og at tidsforbruget her var minimalt.

Selskabets argumenter: Selskabet afviste at forlænge ydelserne med henvisning til, at klagerens erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst 2/3 pr. 1. februar 2023. Selskabet lagde vægt på de lægelige oplysninger, især speciallægeerklæringen fra lungemediciner2, som angav, at klageren ikke fremstod akut eller kronisk medtaget, og at hans lungefunktion var stabil. Selskabet vurderede, at klageren med skånehensyn kunne arbejde mere end 1/3 tid i et erhverv uden fysisk belastning. Selskabet inkluderede klagerens fleksjob og bierhverv, som tilsammen udgjorde ca. 12,5 timer ugentligt, i vurderingen af hans samlede erhvervsevne.