Sag om ophør af dækning for tab af erhvervsevne: Forsikringstager vs. Nordea Pension

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over Nordea Pensions ophør af dækning for tab af erhvervsevne pr. 1/11 2015. Forsikringstageren, der er født i 1960'erne og har arbejdet i forsikringsbranchen, anmeldte et erhvervsevnetab efter et fald i maj 2012, hvor han slog ryggen.

Klagerens påstande og argumenter

• Klageren gør gældende, at han fortsat er berettiget til udbetaling af invalideydelser og præmiefritagelse, da hans erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad.
• Han henviser til en speciallægeerklæring, der konkluderer, at hans arbejdsevne er "decimeret markant".
• Han anfører, at hans aktiviteter i forskellige selskaber ikke modbeviser speciallægens konklusion, da disse aktiviteter er stærkt begrænsede.
• Han bestrider, at observationsrapporten viser, at han rent faktisk udnytter sin erhvervsevne.

Selskabets påstande og argumenter

• Selskabet anfører, at det ikke er dokumenteret, at klagerens erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad.
• Selskabet henviser til observationer af klageren, der viser et aktivitetsniveau, som er uforeneligt med hans egne oplysninger.
• Selskabet fremhæver, at klageren er involveret i flere selskaber, hvilket indikerer en højere erhvervsevne end påstået.
• Selskabet lægger vægt på Ankestyrelsens afgørelse, der nedsatte klagerens méngrad efter ulykken til 5 % og fastslog, at han ikke havde pådraget sig et erhvervsevnetab.

Relevante forhold og dokumentation

• Klageren har en forsikring ved tab af erhvervsevne i Nordea Pension, der giver ret til invalideydelser og præmiefritagelse, hvis erhvervsevnen nedsættes med halvdelen eller mere.
• Klageren har arbejdet i forsikringsbranchen i mange år og faldt i maj 2012, hvor han slog ryggen.
• Klageren har været delvist sygemeldt og har arbejdet på nedsat tid.
• Selskabet har foretaget observationer af klageren, der er dokumenteret i en observationsrapport.
• Der foreligger en speciallægeerklæring, der vurderer klagerens arbejdsevne.
• Ankestyrelsen har truffet afgørelse i klagerens arbejdsskadesag.

Ankenævnet for Forsikring traf afgørelse efter flertallets votum, hvor klageren ikke fik medhold. Flertallet fandt, at klageren ikke havde bevist, at hans generelle erhvervsevne efter den 1/11 2015 var nedsat med mindst halvdelen, og kunne derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Flertallet lagde vægt på:

• Oplysningerne om, at Arbejdsskadestyrelsen i sit brev af 4/12 2015 til Ankestyrelsen havde oplyst, at klageren mente, at han "ikke kan få en indkomst over 400.000 kr. i dag". Flertallet fandt det ikke bevist, at en indtægt på dette niveau er mindre end halvdelen af, hvad fuldt erhvervsdygtige personer med tilsvarende alder og uddannelse er i stand til at tjene.
• Oplysningerne om klagerens erhvervsmæssige aktiviteter med stiftelse af flere selskaber efter tidspunktet for tilskadekomsten den 23/5 2012 samt på indholdet af den af selskabet indhentede observationsrapport. Klageren ses ikke at være arbejdsprøvet i forskellige funktioner, og det er således ikke nærmere dokumenteret, om og i hvilket omfang klageren har skånehensyn, og hvorvidt disse opfyldes ved hans aktiviteter.
• At klageren i flere år havde arbejdet på fuld tid trods hans gener fra mave-/tarmsystemet. Flertallet fandt det ikke bevist, at denne lidelse er forværret i en grad, at den kan begrunde en væsentlig nedsættelse af hans erhvervsevne.
• At klagerens gener efter ulykkestilfældet den 23/5 2012 af Arbejdsskadestyrelsen og Ankestyrelsen i arbejdsskadesagen er beskrevet som forholdsvis beskedne med en méngrad på 5 % og et anslået erhvervsevnetab på mindre end 15 %. Det forhold, at klageren er uenig i denne vurdering, kan ikke i sig selv føre til andet resultat.