Nordea Pensions afslag på præmiefritagelse efter tidligere afgørelse om erhvervsevnetab

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en livsforsikring i Nordea Pension og klager over, at selskabet har stoppet præmiefritagelsen i forbindelse med et erhvervsevnetab fra den 1/4 2012. Sagen har tidligere været behandlet i Ankenævnet for Forsikring, hvor klageren ikke fik medhold.

Baggrund

• Klageren er uddannet tømrer og blev i 2008 visiteret til fleksjob 15 timer om ugen på grund af kroniske skuldersmerter. Han blev ansat som servicemand i et tømrerfirma. I december 2010 blev han fuldt sygemeldt efter en ulykke, der medførte blindhed på venstre øje. Han vendte tilbage til arbejdet i april 2011 med 8-10 timer ugentligt. Ud over tab af synet har han yderligere helbredsmæssige gener i form af smerter i håndled, ankel og lænderyg samt sarcoidose.
• Forsikringen giver ret til præmiefritagelse, hvis klagerens erhvervsevne nedsættes til 1/3 eller mindre af den fulde erhvervsevne. Der er en karensperiode på 3 måneder.
• Selskabet har ydet præmiefritagelse fra karensperiodens udløb den 5/3 2011 frem til den 1/4 2012, hvor de vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad.

Klagerens påstande og argumenter

• Klageren anmeldte skaden og krævede præmiefritagelse, da han arbejdede 12,5 timer om ugen i fleksjob, og et andet selskab havde tilkendt ham ydelser.
• Klageren anførte, at hans arbejdstid var nedsat til 12,5 timer med tilskud på 3 timer til personlig assistance, hvilket resulterede i en effektiv arbejdstid på maksimalt 11 timer om ugen.
• Klageren argumenterede for, at hans faktiske indtægt - uden fleksjobstilskud - var mindre end 1/3 af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelser og alder.

Selskabets påstande og argumenter

• Selskabet fastholdt deres tidligere afgørelse om ikke at tilkende præmiefritagelse.
• Selskabet anførte, at klageren led af de samme lidelser som ved den tidligere behandling af sagen i Ankenævnet, og at der ikke var dokumenteret en forværring af helbredstilstanden.
• Selskabet mente, at klageren i et ikke-fysisk belastende erhverv ville være i stand til at udnytte sin erhvervsevne med 1/3 eller mere af den fulde erhvervsevne.
• Selskabet påpegede, at løntilskud og antal timer i fleksjobbet er fastsat ud fra arbejdsevnen i den konkrete funktion og ikke alene ud fra de helbredsmæssige forhold.

Fremlagt dokumentation

• Lægeattest af 6/2 2013 med beskrivelse af klagerens diagnoser og behandlinger.
• Brev fra Jobcenter af 28/11 2013 om bevilling af 3 timer pr. uge til personlig assistance.
• Udtalelse af 1/3 2015 fra klagerens arbejdsgiver om klagerens ansættelse, sygdomsforløb og nedsatte fysik og psyke.
• Forsikringsbetingelserne, der beskriver betingelserne for invaliditetsydelse og præmiefritagelse.

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med 2/3. Selskabet har derfor været berettiget til at stoppe præmiefritagelsen den 1/4 2012.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at det ikke er lægeligt dokumenteret, at klageren som følge af sygdom eller ulykke har et generelt erhvervsevnetab på mindst 2/3. Nævnet bemærker, at der ikke for nævnet er fremlagt nye lægelige oplysninger siden behandlingen af kendelse nr. 83.403, og at den fremlagt udtalelse fra klagerens arbejdsgiver om klagerens nedsatte arbejdsevne samt en slimsæk i venstre knæ ikke kan føre til andet resultat.

Derudover har nævnet lagt vægt på, at klageren efter det oplyste arbejder 12,5 timer om ugen i fleksjob som tømrer i den virksomhed, hvor han har været ansat i mere end 15 år. Nævnet finder det således ikke bevist, at klageren ved et andet, mindre fysisk krævende arbejde med relevante skånehensyn ikke ville kunne oppebære mere end 1/3 af, hvad der i samme egn er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder.

Det forhold, at klageren bliver tilkendt personlig assistance af kommunen i november 2013 på tre timer om ugen, kan ikke føre til andet resultat. Tilkendelsen af personlige assistance har efter nævnets opfattelse nærmere karakter af et relevant skånehensyn til klagerens arbejde som tømrer, der utvivlsomt ikke kan bestrides på fuld tid og på normale vilkår.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.