Afgørelse om ophævelse af erhvervsevnetabsforsikring efter konstateret aktivitetsniveau

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension vedrørende fortsat udbetaling af erhvervsevnetabsydelser og præmiefritagelse under en erhvervsevnetabsforsikring.

Sagens baggrund

Forsikringstageren pådrog sig i februar 2002 skader i højre skulder og arm som følge af en faldulykke, hvilket førte til delvis uarbejdsdygtighed. Danica Pension har siden den 25. november 2004 udbetalt månedlige erhvervsevnetabsydelser og givet præmiefritagelse. Med virkning fra den 1. oktober 2019 meddelte Danica Pension, at man agtede at ophæve forsikringsdækningen, idet man mente, at forsikringstageren havde udvist svig ved at afgive urigtige oplysninger om omfanget af sin nedsatte erhvervsevne.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Forsikringstageren påstår, at Danica Pension skal anerkende, at han fortsat er berettiget til erhvervsevnetabsydelser og præmiefritagelse med virkning fra den 1. oktober 2019.

Klagerens argumenter:

• Hans erhvervsevne er fortsat nedsat med minimum 50%.
• En speciallægeerklæring af 10. februar 2020 og en supplerende udtalelse af 4. marts 2020 vurderer, at observerede fysiske udfoldelser (f.eks. løft af 27 kasser drikkevarer) er forenelige med hans beskrevne funktionsnedsættelse.
• Hans seneste investering og bestyrelsespost i en virksomhed i 2019 er primært sket for at sikre fortsatte konsulentopgaver og bør ikke føre til et andet resultat.
• Han har løbende oplyst Danica Pension om sin ugentlige arbejdstid på 10-15 timer med administrative opgaver.
• Danica Pension har bevisbyrden for, at han har afgivet urigtige oplysninger eller tilbageholdt information.

Danica Pensions påstand: Selskabet påstår, at klagerens klage ikke skal tages til følge, og at Danicas ophævelse af forsikringsdækningen og retten til præmiefritagelse med virkning fra den 1. oktober 2019 er berettiget.

Danica Pensions argumenter:

• Forsikringstageren har bevidst afgivet urigtige oplysninger om omfanget af sin nedsatte erhvervsevne og har tilsidesat sin loyale samarbejds- og oplysningspligt.
• Observationsrapporter og videooptagelser fra august 2019 viser, at forsikringstagerens erhvervsaktivitet og funktionsniveau er betydeligt højere end oplyst. Han blev observeret med en gennemsnitlig arbejdstid på ca. 6 timer og 40 minutter pr. dag over ni dage, i alt 61 timer og 9 minutter, hvilket er væsentligt mere end de oplyste 10-15 timer ugentligt.
• Forsikringstageren er medejer af 50% af en virksomhed og har en chefstilling, hvilket er i uoverensstemmelse med hans oplysninger om begrænset aktivitet.
• De fremlagte speciallægeerklæringer er ensidigt indhentede og tillægges begrænset bevisværdi, da speciallægen udtrykkeligt har anført, at han ikke har forholdt sig til klagerens aktivitets- og funktionsniveau.
• Danica Pension fastholder forbehold for at kræve allerede udbetalte ydelser tilbagebetalt og for at politianmelde forsikringstageren for bedrageri.

Relevant dokumentation

Sagen omfatter en række bilag, herunder forsikringstagerens funktionsskemaer (2014, 2016, 2019), Danica Pensions observationsrapporter og videooptagelser fra august 2019, speciallægeerklæringer af 10. februar 2020 og 4. marts 2020, samt korrespondance mellem parterne og udskrifter fra Erhvervsstyrelsen vedrørende forsikringstagerens virksomhedsforhold.

Oversigt over observeret arbejdstid (eksempel fra observationsrapporter):

Nævnet finder efter en samlet vurdering, herunder med henvisning til klagerens oplysninger om sin helbredstilstand og arbejdsevne sammenholdt med selskabets observationer af klageren, at der ikke er grundlag for at kritisere, at selskabet har ophævet erhvervsevnetabsdækningen med henvisning til, at klageren har afgivet urigtige oplysninger og i væsentlig grad har tilsidesat sin loyale oplysningspligt.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.