Tvist om fortsat ret til udbetaling for tab af erhvervsevne efter ophør af midlertidig dækning

Klageren får ikke medhold.

Nævnet finder, at PFA Pension var berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne pr. 31. marts 2024. På dette tidspunkt vurderer nævnet, at klagerens tilstand havde stabiliseret sig i en sådan grad, at en længerevarende vurdering af erhvervsevnetabet kunne foretages.

Nævnet lægger vægt på flere lægelige dokumenter:

• En lægeattest af 5. december 2023, hvoraf det fremgår, at klageren har en kronisk stationær lidelse som følge af stress, og at lægen tvivler på, at hun kan vende tilbage til fuldtidsarbejde.
• En speciallægeerklæring af 16. april 2024, som anfører, at klageren selv ønsker at vende tilbage til arbejdsmarkedet, og at dette skønnes realistisk, hvis hendes skånehensyn respekteres. Erklæringen beskriver, at klageren har modtaget relevant behandling, men fortsat viser en vis "skrøbelighed".

Nævnet bemærker, at bevisbyrden for, at den generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen, påhviler klageren. Efter en samlet gennemgang af sagens oplysninger finder nævnet ikke, at klageren har løftet denne bevisbyrde.

De lægelige og kommunale oplysninger beskriver ikke helbredsmæssige gener, der er uforenelige med at varetage et erhverv på det brede arbejdsmarked på halv tid, forudsat at der tages hensyn til klagerens skånehensyn. Speciallægeerklæringen fastslår, at hendes funktionsniveau kun er let nedsat, og at der på nuværende tidspunkt ikke er et forhold, som hæmmer hendes funktionsniveau. Selvom klageren er sensitiv og i risiko for tilbagefald, skønnes prognosen positiv, hvis skånehensynene iværksættes.

De nødvendige skånehensyn – såsom nedsat arbejdstid, rolige omgivelser, struktur og repetitive opgaver – tilsiger efter nævnets opfattelse ikke i sig selv, at klageren ikke kan arbejde halv tid på det brede arbejdsmarked.

Nævnet har også lagt vægt på en psykologudtalelse, der beskriver, at klagerens stærke værdier og leveregler kan gøre arbejdslivet svært for hende. Ligeledes bemærkes det, at de afprøvede praktikforløb ikke fuldt ud har tilgodeset hendes skånehensyn, og at arbejdstiden også har været påvirket af hjemlige forhold. Da forsikringen alene dækker helbredsbetinget nedsættelse af erhvervsevnen, kan disse forhold ikke føre til et andet resultat.

På denne baggrund kan nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfører, at hendes erhvervsevne er nedsat i et dækningsberettigende omfang. Hun fremhæver, at hun har indrettet sin virksomhed efter sine skånehensyn, og at kommunen samt speciallæge vurderer, at hun udnytter sin resterende erhvervsevne fuldt ud i sit nuværende arbejde. Hun mener ikke, at en arbejdsprøvning i andre erhverv vil give et bedre resultat.

Selskabets påstande og argumenter

PFA Pension fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne skal vurderes, og at denne ikke er nedsat med mindst halvdelen efter 1/12 2016. De henviser til udtalelser fra behandlingsstedet, der indikerer, at klageren burde kunne genvinde erhvervsevnen i et omfang, der gør hende selvforsørgende. Selskabet mener desuden, at klagerens arbejde i egen virksomhed ikke kan betragtes som en retvisende arbejdsprøvning.