Ankenævnet for Forsikring: Ophør af udbetaling ved tab af erhvervsevne efter skinnebensbrud

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om genoptagelse af udbetalinger ved tab af erhvervsevne og fritagelse for indbetaling fra Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab.

Sagens baggrund

Klageren kom til skade i april 2022 med et brækket skinneben tæt på anklen. Efter en periode med midlertidige udbetalinger og præmiefritagelse stoppede Danica Pension ydelserne med udgangen af 2023, idet selskabet vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat i et omfang, der berettigede til fortsat dækning.

Klageren havde to forsikringsdækninger:

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstod, at hendes erhvervsevnetab var længerevarende og nedsat til under halvdelen. Hun anførte, at hun maksimalt kunne arbejde 9 timer om ugen med skånehensyn, og at dette var understøttet af al fremsendt lægelig dokumentation. Klageren henviste til egen læges svar af 15. marts 2024 til kommunen og et afklarende forløb i juli 2024, hvor hun arbejdede 9 timer ugentligt med 2 hviledage, hvilket medførte øgede smerter og besværet gang. Klageren ønskede, at udbetalingerne genoptoges med tilbagevirkende kraft fra 1. januar 2024.

Klageren havde desuden i maj 2023 anket sit sygedagpengestop og i den forbindelse anført, at et stillesiddende job ville være ideelt, men at hun manglede forudsætninger og kompetencer til at søge et sådant. I forbindelse med Jobcenterets vurdering af hendes sag, var der tale om en partshøring vedrørende stationær tilstand i henhold til Lov om sygedagpenge § 7, stk. 5.

Selskabets påstande og argumenter

Danica Pension fastholdt, at klagerens tilstand var stabiliseret i efteråret 2023, hvilket berettigede selskabet til at vurdere den generelle erhvervsevne. Selskabet anførte, at klageren havde følger efter et skinnebensbrud med en god prognose, og at der medicinsk set ikke var tale om et kompliceret brud. Selskabet lagde vægt på, at klageren med skånehensyn over for stående og gående funktioner ville kunne bestride et job på mindst halv tid på det brede arbejdsmarked. Dette blev understøttet af udtalelser fra selskabets interne lægekonsulent, som vurderede, at klageren kunne bestride administrative jobfunktioner, og af lægeattester, der angav, at klageren med skånehensyn forventedes at blive fuldt arbejdsdygtig på alle funktioner inden for 3-6 måneder.

Selskabet henviste også til, at klagerens egen læge i maj 2023 udtalte, at klageren kunne varetage stillesiddende arbejde, og at klageren selv havde tilkendegivet, at et stillesiddende job ville være ideelt.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere Danica Pensions afgørelse om at stoppe udbetalinger ved tab af erhvervsevne og fritagelse for indbetaling pr. 1. januar 2024. Klageren får derfor ikke medhold i sin klage.

Begrundelse

Nævnet lagde vægt på, at klagerens tilstand var stabiliseret i en sådan grad, at selskabet var berettiget til at foretage en vurdering af klagerens længerevarende erhvervsevnetab. Det fremgik af en ortopædkirurgisk speciallægeerklæring af 13. juni 2023, at klagerens tilstand var stationær.

Nævnet bemærkede, at sagen var tilstrækkeligt oplyst til at træffe afgørelse, og at der ikke var grundlag for at pålægge selskabet at indhente yderligere oplysninger. Det blev understreget, at bevisbyrden for, at den generelle erhvervsevne var nedsat med halvdelen, påhvilede klageren.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at hendes generelle erhvervsevne pr. 1. januar 2024 var varigt nedsat med halvdelen. Med de rette skånehensyn – i form af fravær af ankel/fod-belastende funktioner og mulighed for skiftende arbejdsstillinger – ville klageren være i stand til at tjene halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse, anciennitet og alder. Nævnet kunne derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet lagde yderligere vægt på følgende oplysninger:

• Referat fra lægemøde den 9. maj 2023: Klageren kunne varetage stillesiddende arbejde.
• Klagerens e-mail af 23. maj 2023 til kommunen: Klageren oplyste, at et "sidde-ned job ville være ideelt", men at hun "hverken [havde] forudsætninger eller kompetencer for at søge."
• Lægelige og kommunale oplysninger: Der blev ikke beskrevet helbredsmæssige gener, som efter nævnets vurdering var uforenelige med varetagelsen af et erhverv på det brede arbejdsmarked på halv tid, hvis der i jobfunktionen blev taget behørigt hensyn til klagerens skånehensyn. Den ortopædkirurgiske speciallægeerklæring angav smerter og væsentlig nedsat bevægelighed i anklen, men også at klageren ikke tog smertestillende medicin.
• Journal af 5. april 2024: Klageren havde smerter svarende til fascia plantaris hæftet, men der blev opnået betydelig symptomreduktion fra foden efter blokadeanlæggelse.

Det, som klageren i øvrigt havde anført, kunne ikke føre til et andet resultat.