Danica Pension: Ophør af udbetalinger ved tab af erhvervsevne - vurdering af generel erhvervsevne

Sagen omhandler en forsikringstagere, der har tegnet en forsikring ved tab af erhvervsevne hos Danica Pension. Klageren blev sygemeldt i juni 2018 med stress og belastningsreaktion, og hendes ansættelse ophørte i februar 2019. Siden september 2019 har hun været i et jobafklaringsforløb, som blev forlænget i september 2021.

Danica Pension udbetalte midlertidige ydelser og præmiefritagelse fra september 2018 til juli 2022. Selskabet stoppede herefter udbetalingerne med den begrundelse, at klagerens generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst halvdelen som følge af egen sygdom eller ulykke.

Klageren påstår, at hun fortsat er berettiget til dækning. Hun henviser til, at hendes egen læge i februar 2022 vurderede, at hun ikke kunne have tilknytning til arbejdsmarkedet, og at en psykiater i januar 2023 udtalte, at hun ikke kunne varetage et job på normale vilkår og havde behov for betydelige skånehensyn. Klageren fremhæver, at hendes hjemlige forhold er forbedret, men at hendes evne til at arbejde fortsat er uændret. Hun afviser desuden, at hendes ejerandele i selskaber indikerer aktivt arbejde, da disse er passive og administreres af andre.

Danica Pension fastholder sin afgørelse. Selskabet argumenterer for, at stress og belastningstilstande er midlertidige og kan afhjælpes ved aflastning. De mener, at klagerens sygemelding primært skyldes hjemlige og sociale forhold, herunder ægtefællens og børnenes særlige situation, hvilket ikke er dækket af forsikringsbetingelserne. Selskabet påpeger også, at klagerens selskabsretlige dispositioner under sygeperioden indikerer, at hun besidder velbevarede kompetencer og indsigt inden for selvstændig virksomhed, hvilket modsiger et betydeligt erhvervsevnetab.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Begrundelse

Ankenævnet for Forsikring har fundet, at selskabet pr. 1. juli 2022 var berettiget til at overgå til en vurdering af, om klageren havde et længerevarende erhvervsevnetab. Dette skyldes, at klageren havde lidt af stress/belastningsreaktion siden 2018, og det ikke skønnedes muligt for hende at vende tilbage til sit hidtidige erhverv, som det fremgik af kommunale og lægelige notater.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren har bevisbyrden for, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Nævnet fandt, at klageren ikke havde bevist dette, og at hun med de rette skånehensyn ville være i stand til at tjene mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt arbejdsdygtige personer med tilsvarende uddannelse og alder i samme del af landet.

Nævnets vurdering er baseret på følgende hovedpunkter:

• Klagerens tilstand, der hovedsageligt vedrører en langvarig belastningstilstand og heraf følgende psykiske og kognitive gener, anses ikke for at være uforenelig med varetagelsen af et relevant erhverv på mindst halv tid, hvis der tages behørigt hensyn til hendes skånebehov.
• Egen læge, psykolog og psykiater har tidligere vurderet, at prognosen for klageren var god, og at hun forventedes at kunne vende tilbage til ordinær beskæftigelse på et tidspunkt.
• Sociale forhold, herunder ægtefællens og børnenes særlige situation, må antages i betydelig grad at have påvirket klagerens erhvervsevne negativt. Forsikringen dækker dog kun erhvervsevnetab som følge af egen sygdom eller ulykke, ikke ydre omstændigheder eller livsvilkår.
• Klagerens skånehensyn, såsom psykiske skånehensyn over for stress, pres og deadlines, samt fysiske skånehensyn over for fysisk belastende arbejdsopgaver, tilsiger ikke i sig selv, at hun ikke skulle kunne arbejde mere end halvdelen på det brede arbejdsmarked.
• Selvom der foreligger nyere psykiatriske udtalelser fra 2023, der beskriver en kronisk tilstand og svært invaliderende kognitive symptomer, ændrer dette ikke nævnets resultat. Selskabet har ydet dækning på midlertidigt grundlag i næsten fire år, hvilket anses for at have taget passende hensyn til klagerens særlige situation. Udgangspunktet er, at selskabet overgår til en vurdering af den generelle erhvervsevne efter halvandet år.
• Klagerens selskabsretlige dispositioner under sygeperioden, herunder ejerandelsændringer og bevarelse af selskaber, understøtter, at hun besidder betydelig indsigt og velbevarede kompetencer inden for selvstændige virksomheder.