Danica Pension: Ophør af udbetalinger ved tab af erhvervsevne til selvstændig erhvervsdrivende

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, vedrørende selskabets beslutning om at stoppe udbetalinger for tab af erhvervsevne.

Sagens baggrund og forløb

Klageren, en selvstændig erhvervsdrivende inden for kontorarbejde, blev deltidssygemeldt den 27. marts 2016 på grund af massiv stress. Hendes arbejdstid blev nedsat til 15 timer om ugen i egen virksomhed. Stressen opstod i kombination med mange års for mange arbejdstimer og personlige tragedier, herunder tabet af et barnebarn i juni 2015 og et andet barnebarns alvorlige sygdom, der blev konstateret ca. tre måneder efter sygemeldingen i marts 2016.

Danica Pension har udbetalt midlertidige helbredsbetingede ydelser til klageren fra den 26. juni 2016 til den 1. juni 2019. Selskabet har baseret sine udbetalinger på en vurdering af midlertidigt tab af erhvervsevne, som ifølge forsikringsbetingelserne maksimalt udbetales i halvandet år, indtil tilstanden er stabiliseret.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren er utilfreds med, at Danica Pension har stoppet udbetalingerne. Hun anfører, at hun føler, at selskabet "trækker tæppet væk under mig", da hun fortsat ikke kan øge sin arbejdsindsats. Hun ønsker, at forløbet forlænges, da stress, især i kombination med uløste belastningsårsager, ikke forbedres over tid. Hun beskriver fortsat alvorlige stresssymptomer som søvnløshed, rysten og koncentrationsbesvær, og anfører, at hun ikke er i stand til at arbejde mere end 16-18 timer om ugen. Klageren mener, at en forceret optrapning af arbejdstiden er skadelig for hendes situation. Hendes egen læge har vurderet, at hendes job som selvstændig ikke påvirker sygdomsforløbet negativt, og har frarådet optrapning af arbejdstiden. Kommunen har desuden forlænget hendes jobafklaringsforløb, da de vurderer, at hun er for "ramt" til yderligere arbejdsmæssig indsats.

Selskabets påstande og argumenter

Danica Pension fastholder sin afgørelse om at stoppe udbetalingerne. Selskabet anfører, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat i en dækningsberettigende grad. De vurderer, at klagerens tilstand er tilstrækkelig stabiliseret til at vurdere et længerevarende erhvervsevnetab, og at akutte belastningsreaktioner og stress er forbigående tilstande, der forbedres over tid. Selskabet lægger vægt på, at der ud fra de lægelige oplysninger ikke er mistanke om egentlig psykisk sygdom, og at klageren ikke er i behandling hos psykolog eller psykiater, men primært har haft livsstilssamtaler med egen læge. Danica Pension mener, at klageren i et andet job, uden krav til opsøgende arbejde, deadlines og med faste arbejdsopgaver, ville være i stand til at arbejde mere end halv tid. De bemærker, at klageren har haft en 3-4-årig tilpasningsperiode til de tragiske familieomstændigheder.

Tidslinje for arbejdstid og status

Ankenævnet kan ikke kritisere selskabets afgørelse om at stoppe udbetalingerne til klageren.

Nævnet har lagt vægt på følgende begrundelser:

• Bevisbyrde: Klageren har ikke bevist, at hendes generelle erhvervsevne efter den 1. juni 2019 er varigt nedsat med mindst halvdelen. Det er klagerens ansvar at fremlægge tilstrækkelig dokumentation herfor.
• Arbejdsevne og skånehensyn: Nævnet vurderer, at klageren med de rette skånehensyn vil være i stand til at arbejde og tjene mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder. De lægelige og kommunale oplysninger beskriver ikke helbredsgener, der er uforenelige med varetagelsen af et erhverv på det brede arbejdsmarked i mere end 50%, hvis der tages hensyn til klagerens skånebehov.
• Behandlingsforløb og diagnose: Klagerens behandlingsforløb har hovedsageligt bestået i livsstilssamtaler med egen læge. Der er ikke stillet en klinisk diagnose hos psykolog eller psykiater, og klageren har ikke været i behandling herfor. Dette indikerer, at der ikke er tale om en egentlig psykisk sygdom i forsikringsbetingelsernes forstand.
• Forventning om bedring: Der har løbende været en forventning om, at klageren inden for et kortere tidsrum ville kunne øge sin arbejdsindsats, hvilket modsiger påstanden om et varigt og længerevarende tab af erhvervsevne.
• Faktisk arbejdsindsats: Klageren har siden sin deltidssygemelding den 27. marts 2016 formået at arbejde 15-18 timer om ugen i egen virksomhed, og i perioder har hun endda haft en ugentlig arbejdstid på 20-22 timer. Dette understøtter selskabets vurdering af hendes resterende erhvervsevne.