Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod Alm. Brand Forsikring A/S vedrørende afvisning af dækning for en tandskade under en ulykkesforsikring. Klageren søger fuld dækning for udgiften til tandbehandlingen efter et fald.
Klageren anmeldte den 14. juli 2022 en skade, hvor hun midt om natten gik ind i en dør og faldt på et klinkegulv, hvilket resulterede i en tandskade på tanden 6+. Det blev konstateret, at et implantat svarende til tanden 6+ var fraktureret. Implantatet var tidligere blevet indsat i udlandet.
Klagerens tandlægejournaler viste, at klageren allerede før uheldet havde henvendt sig vedrørende en løs krone på tanden 6+ og havde smerter ved tygning. Det fremgik også, at tanden var svækket af parodontitis (periimplantitis) og knogletab omkring implantatet. I juni 2020 blev der diagnosticeret periimplantitis, og prognosen for implantatet blev vurderet som tvivlsom. I maj 2022 blev der noteret et knogletab på 20% omkring implantatet.
Selskabet afviste at dække udgiften til tandbehandlingen. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 4.1, som angiver, at erstatning kan bortfalde eller reduceres, hvis tænderne var forringet inden ulykkestilfældet, f.eks. som følge af større fyldninger, rodbehandling, slid, fæstetab, paradentose eller andre sygelige forandringer. Selskabet påpegede, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klagerens ansvar at bevise kravets størrelse og rigtighed.
Selskabet argumenterede for, at skaden på tanden 6+ med overvejende sandsynlighed skyldtes forudbestående lidelser og en forkert behandling af tanden i udlandet, hvor abutmentet ikke var korrekt fastspændt efter fabrikantens anvisninger. Frakturen lå svarende til spidsen af den løse krone.
Efter sagens indbringelse for nævnet indhentede parterne i fællesskab en uvildig tandlægeudtalelse. Denne udtalelse bekræftede, at implantatet muligvis havde fået et stød/slag, men at frakturen og tabet af implantatet altovervejende måtte henføres til, at implantatet havde mistet knogle svarende til næsten 50% af overfladearealet, og at forbindelsesdelen mellem krone og implantat ikke var fastspændt. Den uvildige tandlæge bemærkede desuden, at et sundt og velintegreret implantat umuligt kan frakturere ved et slag på kinden.
Et behandlingsoverslag af 3. august 2022 fra klagerens tandlæge viste en samlet udgift på 21.099,68 kr. for den planlagte behandling, som omfattede bl.a. fjernelse af tand, implantatoperation, og ny krone:
| Tand | Ydelse | Patient andel (kr.) | Danmark *) (kr.) | Sygesikr. andel (kr.) |
|---|
| 6+ | Lokalbedøvelse | 249,00 | 0,00 | 0,00 |
| 6+ | Røntgenoptagelse | 155,68 | 0,00 | 0,00 |
| 6+ | Operativ fj. af tand (amotio) | 3500,00 | 0,00 | 198,40 |
| 6+ | Implantatoperation | 3850,00 | 0,00 | 0,00 |
| 6+ | Implantat (fixtur) | 2500,00 | 0,00 | 0,00 |
| 6+ | Abutmentoperation m.m. | 1350,00 | 0,00 | 0,00 |
| 6+ | Membranbehandling | 2500,00 | 0,00 | 0,00 |
| 6+ | Sinusløft | 3500,00 | 0,00 | 0,00 |
| 6+ | Metalkeramikkrone på implantat | 3495,00 | 0,00 | 0,00 |
Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af at yde dækning til reparation af tanden.
Nævnet har navnlig lagt vægt på den af parterne i fællesskab indhentede tandlægeudtalelse. Denne udtalelse konkluderer, at frakturen og tabet af implantatet altovervejende kan henføres til, at implantatet havde mistet knogle svarende til næsten 50 % af overfladearealet, samt til en dårlig tilpasning af implantatet. Det fremgår desuden, at et sundt og velintegreret implantat umuligt kan frakturere ved et slag på kinden.
Nævnet har også lagt vægt på oplysningerne fra klagerens tandlægejournal, som viser en historik med forringet tandtilstand:
Selskabets afvisning er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes punkt 4.1 og 4.2.2, som angiver, at erstatning kan bortfalde eller reduceres, hvis tænderne var forringet inden ulykkestilfældet, f.eks. som følge af fæstetab, paradentose eller andre sygelige forandringer, eller hvis tandskaden er opstået på grund af sygdom. Nævnet finder, at hovedårsagen til den indtrufne skade er tandens forringede tilstand forud for det anmeldte ulykkestilfælde. Klagerens øvrige anbringender, herunder egen tandlæges udtalelse, kan ikke føre til et andet resultat.
Kommunal tandpleje får kritik for ikke at sikre optælling af tandrækken og korrekt fremgangsmåde inden fjernelse af en tand.
Patienterstatningen
En forsikringstager med en ulykkesforsikring anmeldte en skade til Alm. Brand Forsikring A/S efter et fald ud af sengen natten mellem den 19. og 20. juli 2017. Under faldet slog hun hagen mod en taburet og bed hårdt sammen, hvilket resulterede i, at hendes tandimplantat (4+) løsnede sig. Klageren søgte dækning for de nødvendige udgifter til tandbehandlingen, som beløb sig til 23.581 kr..
Klageren argumenterede for, at selvom implantatet var svækket af peri-implantitis (betændelse i implantatets støttevæv), var det vedligeholdt og under kontrol. Hun mente, at traumet fra faldet forværrede tilstanden og førte til tab af implantatet, og at hun burde stilles lige med personer, der oplever skader på naturlige, svækkede tænder, hvor der typisk ydes reduceret erstatning.
Alm. Brand afviste dækning med henvisning til en vurdering fra deres tandlægekonsulent og en specialtandlæge. De fremførte, at røntgenbilleder taget dagen før ulykken () viste et fæstetab på omkring 50% og progression af knoglesvind siden . Selskabet fastholdt, at behandlingsbehovet primært skyldtes den forudbestående sygdom (peri-implantitis) og ikke selve ulykkestilfældet. De bemærkede også, at der ikke var beskrevet skade på tænderne i journaler fra egen læge eller vagtlægen umiddelbart efter faldet.
Bliv klædt på til at vejlede dine patienter korrekt om erstatning efter tandskader, og få styr på de nye forsikringskrav, der trådte i kraft 1. januar 2025.
Socialtandplejen burde have behandlet patientens caries, uanset at vedkommende ikke havde smerter, da smerter ikke er en forudsætning for behandling i socialtandplejen. Det var dog korrekt at afvise kosmetisk implantatbehandling.
Klageren præciserede hændelsesforløbet og forklarede, at hun landede med hagen direkte på taburetten, hvilket forårsagede en voldsom sammenknaldning af kæberne. Hun anførte, at det var naturligt, at tandskaden ikke blev nævnt til en almindelig læge, da tandproblemer behandles af en tandlæge. Hendes egen tandlæge støttede hendes synspunkt og anførte, at selvom der var en forudgående ømhed efter at have tygget i noget hårdt, var det traumet fra faldet, der fik implantatet til at løsne sig.
Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Sønderjysk Forsikring G/S vedrørende dækning af udgifter til tand...
Læs mereDenne sag drejer sig om en klage fra en forsikringstager mod Topdanmark Forsikring A/S, der har afvist at dække udgifter...
Læs mere