Afslag på dækning for tandimplantat efter fald grundet forudbestående lidelse

En forsikringstager med en ulykkesforsikring anmeldte en skade til Alm. Brand Forsikring A/S efter et fald ud af sengen natten mellem den 19. og 20. juli 2017. Under faldet slog hun hagen mod en taburet og bed hårdt sammen, hvilket resulterede i, at hendes tandimplantat (4+) løsnede sig. Klageren søgte dækning for de nødvendige udgifter til tandbehandlingen, som beløb sig til 23.581 kr..

Klageren argumenterede for, at selvom implantatet var svækket af peri-implantitis (betændelse i implantatets støttevæv), var det vedligeholdt og under kontrol. Hun mente, at traumet fra faldet forværrede tilstanden og førte til tab af implantatet, og at hun burde stilles lige med personer, der oplever skader på naturlige, svækkede tænder, hvor der typisk ydes reduceret erstatning.

Alm. Brand afviste dækning med henvisning til en vurdering fra deres tandlægekonsulent og en specialtandlæge. De fremførte, at røntgenbilleder taget dagen før ulykken (18. juli 2017) viste et fæstetab på omkring 50% og progression af knoglesvind siden oktober 2016. Selskabet fastholdt, at behandlingsbehovet primært skyldtes den forudbestående sygdom (peri-implantitis) og ikke selve ulykkestilfældet. De bemærkede også, at der ikke var beskrevet skade på tænderne i journaler fra egen læge eller vagtlægen umiddelbart efter faldet.

Klageren præciserede hændelsesforløbet og forklarede, at hun landede med hagen direkte på taburetten, hvilket forårsagede en voldsom sammenknaldning af kæberne. Hun anførte, at det var naturligt, at tandskaden ikke blev nævnt til en almindelig læge, da tandproblemer behandles af en tandlæge. Hendes egen tandlæge støttede hendes synspunkt og anførte, at selvom der var en forudgående ømhed efter at have tygget i noget hårdt, var det traumet fra faldet, der fik implantatet til at løsne sig.

Klageren får ikke medhold

Ankenævnet for Forsikring finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afslag på dækning af klagerens tandlægeudgifter. Afgørelsen er baseret på følgende begrundelser:

• Nævnet har lagt vægt på udtalelsen fra specialtandlægen, som vurderede, at klagerens behandlingsbehov skyldtes en forudbestående lidelse i kæben, specifikt peri-implantitis og fæstetab.
• Røntgenbilleder taget kort før ulykken (18. juli 2017) dokumenterede et fæstetab på 50% og en progression af knoglesvind, hvilket indikerer, at implantatets tilstand allerede var forringet inden ulykkestilfældet.
• Behandlingsbehovet blev anset for at være til stede uafhængigt af ulykken.
• Nævnet har desuden tillagt vægt, at klageren opsøgte sin tandlæge dagen før ulykken (18. juli 2017) på grund af ømhed efter at have tygget i en hård kerne/sten, hvorved der allerede blev konstateret knoglesvind.