Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Sagen omhandler en klage over Tryg Forsikring A/S' afslag på dækning af tandskader under en ulykkesforsikring med tandskadedækning.
Klageren faldt den 20. februar 2021 over en jernkant i sin have og slog hovedet, ansigtet og højre skulder. En tandskade blev først anmeldt telefonisk den 28. juli 2021, hvor klageren oplyste, at hun havde haft tandskaden siden ulykken, men ikke havde fået den tilset af en tandlæge. Selskabet anerkendte hændelsen som et ulykkestilfælde for hoved/ansigt og højre skulder, men afviste dækning for tandskaden.
Klageren fastholdt, at tandskaderne på tænderne 4+, 3+, 2+, 1+ og +1 var en direkte følge af faldet. Hun henviste til udtalelser fra sin første tandlæge, der nævnte frakturer og risiko for senfølger, samt en senere tandlæges fund af "senskader" og diagnoser som rodfraktur og pulpanekrose. Klageren udtrykte også utilfredshed med, at selskabet havde indhentet og brugt journaloplysninger fra før ulykkestidspunktet (2019) uden hendes specifikke samtykke for den periode.
Tryg Forsikring afviste dækning med henvisning til, at der ikke var årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og klagerens aktuelle behandlingsbehov. Selskabet anførte, at tanden 3+ var svækket af karies og tidligere rodbehandling inden ulykken, og at behovet for implantatbehandling skyldtes karies. For tænderne 4+ og 2+ henviste selskabet til, at klageren søgte behandling for karies på tand 2+ i april 2021, og at nervebetændelse kunne skyldes tidligere kariesangreb. For tænderne 1+ og +1 argumenterede selskabet, at pulpanekrose lige så sandsynligt kunne skyldes kariesangreb, og at der ikke var kliniske fund eller røntgenbilleder, der entydigt viste behov for rodbehandling som følge af ulykken. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 3.1, der udelukker dækning for følger af ulykkestilfælde, når hovedårsagen er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg. Selskabet påpegede, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise årsagssammenhængen.
| Behandlingstype |
|---|
| Estimerede udgifter (kr.) |
|---|
| Ekstraktion 4+, 2+ | Inkluderet i total |
| Endobehandling 1+1 | Inkluderet i total |
| Smileprotese 42+ | Inkluderet i total |
| Krone 3+ | Inkluderet i total |
| Implantat 42+ | Inkluderet i total |
| Krone 1+1 | Inkluderet i total |
| Samlet estimeret | 60.633,84 |
Klageren får ikke medhold.Nævnet lagde vægt på den tandlægesagkyndiges vurdering af 19. januar 2023 og 27. januar 2023. Det blev vurderet, at behovet for fjernelse af tænderne 32+ ikke var en følge af ulykkestilfældet, men en konsekvens af tidligere tandsygdomme og behandlinger. Den foreslåede øvrige behandling af tandsættet blev heller ikke anset for at være relateret til ulykkestilfældet.For tænderne 1+1 blev det vurderet, at rodbehandlingsbehovet mest sandsynligt skyldtes gentagne, pulpanære kariesangreb og tidligere behandlinger, snarere end ulykken.Nævnet fremhævede, at den første kontakt med tandlæge den 8. marts 2021, kort efter ulykken, viste, at der ikke var behov for behandling, og prognosen var god.Nævnet bemærkede, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise årsagssammenhængen mellem ulykken og behandlingsbehovet. Da klageren ikke havde bevist denne årsagssammenhæng for det aktuelle behandlingsbehov på tænderne 4+, 3+, 2+, 1+ og +1, kunne selskabets afvisning af dækning ikke kritiseres.Der blev henvist til forsikringsbetingelsernes punkt 3.1, som fastslår, at forsikringen dækker rimelige og nødvendige udgifter til tandbehandling efter et dækningsberettiget ulykkestilfælde, men ikke dækker følger af ulykkestilfælde, når hovedårsagen er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg, eller forværring af følgerne skyldes tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom.
PatienterstatningenBliv klædt på til at vejlede dine patienter korrekt om erstatning efter tandskader, og få styr på de nye forsikringskrav, der trådte i kraft 1. januar 2025.
Patienterstatningen
Sagen drejer sig om en uenighed mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning for en anmeldt tandskade. Forsikringstageren havde en ulykkesforsikring med tandskadedækning.
Socialtandplejen burde have behandlet patientens caries, uanset at vedkommende ikke havde smerter, da smerter ikke er en forudsætning for behandling i socialtandplejen. Det var dog korrekt at afvise kosmetisk implantatbehandling.
Fra 1. juli 2024 skal patienter søge om erstatning for tandskader direkte hos Patienterstatningen i stedet for hos Tandlægeforeningen.
Klageren, født i 1956, havde en ulykkesforsikring med tandskadedækning hos Topdanmark Forsikring A/S. Hun klagede over, ...
Læs mereSagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning af tandskader under en uly...
Læs mere